Lésions malpighiennes intra-épithéliales : comprendre les formes cervicales et anales

Une lésion malpighienne intra-épithéliale correspond à des cellules anormales situées dans un épithélium malpighien, aussi appelé épithélium squameux. [4] [7] Le terme « intra-épithélial » signifie que les anomalies restent confinées à l'épithélium, au-dessus de la membrane basale, sans décrire à lui seul un cancer invasif. [4] Ces lésions sont classées en bas grade, ou LSIL, et en haut grade, ou HSIL, selon l'importance des anomalies et leur potentiel précancéreux. [4] [7] La signification d'un résultat dépend de la localisation anatomique, de la méthode de prélèvement et du fait qu'il provienne d'une cytologie ou d'une biopsie. [4] [7]

Quelles localisations sont concernées ?

Les passages disponibles décrivent principalement les lésions du col de l'utérus et celles du canal ou de la marge anale. [4] [7] Au niveau du col de l'utérus, les lésions malpighiennes font partie des modifications cellulaires recherchées par le dépistage cervical. [2] [4] Au niveau anal, les lésions peuvent se développer dans la zone de transition du canal anal, sur la marge anale ou dans la région périanale. [7] Une classification commune LSIL-HSIL est employée dans plusieurs sites du tractus anogénital inférieur, mais l'évaluation et la prise en charge ne sont pas interchangeables d'un organe à l'autre. [5] [7]

Que signifient bas grade et haut grade ?

Une LSIL correspond généralement à une infection productive par le papillomavirus humain, avec des anomalies limitées et un faible potentiel de progression. [4] Les lésions de bas grade sont souvent transitoires et peuvent régresser spontanément. [4] [7] Une HSIL présente des anomalies plus marquées et est considérée comme une lésion précancéreuse comportant un risque plus important de progression. [4] [7] Une HSIL n'est toutefois pas synonyme de cancer invasif. [2] [7] Pour le col de l'utérus, une LSIL est souvent rapprochée d'une néoplasie cervicale intra-épithéliale de grade 1, appelée CIN1. [4] Une HSIL cervicale peut correspondre à une CIN2 ou à une CIN3, mais la cytologie seule ne permet pas de distinguer précisément ces deux grades histologiques. [4] La catégorie intermédiaire CIN2 est particulièrement difficile à classer, car elle peut réunir des infections productives peu évolutives et des infections transformantes présentant un véritable risque de progression. [4] Au niveau anal, l'ancienne catégorie AIN1 correspond au bas grade, tandis que les anciennes catégories AIN2 et AIN3 sont réparties selon leur morphologie et, dans certains cas, le marquage p16. [7]

Quel est le rôle du papillomavirus humain ?

Les lésions malpighiennes cervicales et anales décrites ici sont étroitement associées à une infection par certains papillomavirus humains, ou HPV. [4] [7] L'infection par un HPV à haut risque est fréquente et disparaît spontanément chez la grande majorité des personnes infectées. [3] [4] Le risque apparaît surtout lorsque l'infection par un HPV oncogène persiste et provoque une transformation durable des cellules de l'épithélium. [3] [4] [7] La présence d'un HPV à haut risque ne signifie donc pas qu'une personne a un cancer ni qu'elle en développera nécessairement un. [3] [4] La vaccination contre les HPV et le dépistage suivi du traitement des lésions précancéreuses constituent deux moyens complémentaires de prévenir une grande partie des cancers du col de l'utérus. [3]

Ces lésions provoquent-elles des symptômes ?

Une lésion intra-épithéliale peut être asymptomatique et n'être découverte qu'à l'occasion d'un dépistage ou de l'exploration d'un autre problème. [6] Les lésions anales symptomatiques peuvent être associées à un saignement, des démangeaisons, une douleur ou une anomalie palpable, mais ces manifestations ne sont pas spécifiques. [6] Un saignement vaginal entre les règles ou après un rapport sexuel peut avoir de nombreuses causes et ne permet pas d'identifier à lui seul une lésion cervicale. [1] Tout saignement vaginal entre les règles ou après un rapport sexuel doit être évalué médicalement, car il peut parfois être lié à un cancer ou à une autre affection nécessitant une prise en charge. [1]

L'association d'un retard récent de règles, d'un saignement vaginal inhabituel et d'une douleur abdominale ou pelvienne nécessite une évaluation médicale urgente en raison de la possibilité d'une grossesse extra-utérine. [1]

Comment le diagnostic est-il précisé ?

La cytologie examine des cellules recueillies à la surface de l'épithélium et signale des anomalies compatibles avec une LSIL ou une HSIL. [4] [7] Une cytologie anormale constitue un résultat d'orientation et non une preuve histologique définitive du grade de la lésion. [4] [7] Pour le col de l'utérus, la colposcopie permet d'examiner le col avec un dispositif grossissant après l'application de liquides qui rendent les zones anormales plus visibles. [2] Le colposcope reste à l'extérieur du vagin, tandis qu'un spéculum est utilisé pour exposer le col. [2] Une petite biopsie peut être prélevée pendant la colposcopie afin d'examiner l'architecture du tissu et de confirmer le grade histologique. [2] [4] Pour les lésions anales, l'anuscopie de haute résolution permet de visualiser le canal anal et la région périanale, puis de diriger une biopsie vers les zones suspectes. [5] [7] L'interprétation finale met en relation la localisation, la cytologie, le résultat HPV, l'aspect observé et, lorsqu'elle est réalisée, l'analyse de la biopsie. [4] [7]

Quels sont les principes généraux de surveillance et de traitement ?

La conduite dépend notamment du site concerné, du grade, de la confirmation par biopsie et des caractéristiques individuelles du patient. [4] [2] [5] Une lésion cervicale CIN1 de bas grade peut ne pas nécessiter de traitement immédiat et faire l'objet d'un contrôle. [2] Pour une CIN2 cervicale, une surveillance colposcopique ou un traitement retirant les cellules anormales peut être proposé selon la situation. [2] Une CIN3 cervicale est une lésion de haut grade pour laquelle un traitement retirant les cellules anormales est généralement proposé. [2] L'exérèse à l'anse diathermique retire la zone cervicale anormale au moyen d'une fine boucle métallique chauffée, habituellement après une anesthésie locale. [2] Une conisation peut être proposée lorsqu'un prélèvement cervical plus important est nécessaire. [2]

Pour une HSIL anale confirmée par biopsie chez une personne vivant avec le VIH, un essai majeur a montré que le traitement réduisait la progression vers un cancer anal invasif par rapport à la surveillance active. [5] Ce résultat ne permet pas d'attribuer automatiquement le même bénéfice à toutes les personnes séronégatives ou à toutes les autres populations immunodéprimées. [5] Les traitements étudiés pour les HSIL anales comprennent des méthodes ablatives, des traitements locaux et l'exérèse chirurgicale dans des situations sélectionnées. [5] [6] Les comparaisons entre ces méthodes restent incertaines en raison de populations différentes, de définitions variables de la réponse et de durées de suivi hétérogènes. [5] [6] Les récidives ou l'apparition de nouvelles lésions sont fréquentes après le traitement d'une HSIL anale, particulièrement chez les personnes vivant avec le VIH. [5] [7] La prise en charge d'une HSIL anale repose donc sur un suivi dans le temps plutôt que sur la promesse d'une guérison définitive après une seule intervention. [5] [7]

Que faire après la découverte d'une lésion ?

Le compte rendu doit d'abord être lu en vérifiant la localisation, la mention LSIL ou HSIL, la présence éventuelle d'un grade CIN ou AIN et la nature cytologique ou histologique du résultat. [4] [7] Un résultat de cytologie ne doit pas être interprété comme s'il s'agissait déjà du diagnostic fourni par une biopsie. [4] [7] Une LSIL et une HSIL n'ont pas le même potentiel évolutif et ne conduisent donc pas aux mêmes décisions de surveillance ou de traitement. [4] [7] Le calendrier et la méthode du contrôle doivent être déterminés à partir du résultat complet et de la situation individuelle, sans transposer directement les modalités d'une autre localisation anatomique. [4] [5] [7]