Ischémie : repères et focus sur l’ischémie mésentérique aiguë

Le terme « ischémie » est employé pour des atteintes de territoires différents, notamment l’intestin, le cerveau et les membres. [1] [3] [4] Les signes, les examens et les traitements décrits dans cette fiche concernent uniquement l’ischémie mésentérique aiguë, c’est-à-dire une interruption soudaine du flux sanguin vers une partie de l’intestin. [1] [2] Cette affection est une urgence, car un traitement immédiat est nécessaire pour restaurer la circulation ou retirer la partie d’intestin devenue non viable. [2]

Comment l’intestin manque-t-il de sang ?

L’interruption de la circulation intestinale peut être provoquée par une embolie artérielle, une thrombose artérielle ou veineuse, ou un débit sanguin devenu insuffisant sans obstruction complète. [1] [2] Une embolie correspond ici à un caillot ou à un fragment de plaque d’athérome qui se déplace depuis le cœur ou l’aorte et vient obstruer une artère de l’intestin. [2] Une thrombose correspond à la formation d’un caillot dans un vaisseau, tandis qu’une ischémie non occlusive peut survenir lorsque le débit cardiaque est trop faible ou que les vaisseaux se resserrent fortement. [1] [2] Les personnes de plus de 50 ans sont globalement plus exposées, mais certains patients ne présentent aucun facteur de risque identifiable. [1] [2]

Quels signes peuvent évoquer une ischémie mésentérique aiguë ?

Au début, le signe caractéristique est une douleur abdominale sévère, souvent d’apparition brutale, qui contraste avec un abdomen encore souple et peu douloureux lorsque le médecin le palpe. [1] [2] Une accélération modérée du rythme cardiaque peut également être présente. [1] L’apparition brutale de la douleur peut évoquer une embolie artérielle, tandis qu’un début plus progressif est davantage associé à une thrombose veineuse, sans que cette différence suffise à établir le mécanisme. [1] À un stade plus avancé, l’abdomen peut devenir très sensible et rigide, les bruits intestinaux peuvent disparaître et du sang peut être retrouvé dans les selles. [1]

Une douleur abdominale intense d’apparition brutale compatible avec cette description nécessite une prise en charge médicale immédiate. [2] [1] La faible sensibilité de l’abdomen au début ne permet pas d’écarter cette urgence. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic doit être envisagé rapidement à partir des symptômes et de l’examen clinique, car plusieurs examens peuvent rester peu sensibles au début. [1] Lorsque le diagnostic n’est pas clair et qu’il n’existe pas de signe péritonéal évident, l’angio-TDM ou l’angiographie mésentérique permet de rechercher une obstruction des vaisseaux qui irriguent l’intestin. [1] [2] L’angio-TDM associe une tomodensitométrie à l’injection intraveineuse d’un produit de contraste afin de produire des images des vaisseaux sanguins. [2] L’angiographie mésentérique utilise un cathéter introduit dans une artère pour injecter le produit de contraste au niveau des artères intestinales. [2] Les marqueurs sanguins tels que le lactate peuvent augmenter lorsque la nécrose est installée, mais ils sont peu spécifiques et peuvent s’élever tardivement. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge hospitalière comprend des liquides et des antibiotiques administrés par voie intraveineuse. [1] [2] Le traitement vise à rétablir le flux sanguin vers l’intestin et à retirer les segments intestinaux qui ne sont plus viables. [1] [2] Selon le mécanisme, l’état de l’intestin et le résultat de l’imagerie, les médecins peuvent recourir à une chirurgie, à une embolectomie, à une revascularisation ou à des techniques endovasculaires telles que l’angioplastie et la pose d’un stent. [1] [2] Si une procédure endovasculaire ne permet pas de lever l’obstruction, une chirurgie est nécessaire pour traiter le vaisseau ou retirer la partie d’intestin atteinte. [2] Une thrombose veineuse mésentérique sans signe de péritonite peut être traitée par des anticoagulants. [1] Après la récupération, de nombreux patients doivent recevoir un médicament destiné à prévenir la formation de nouveaux caillots, selon la cause identifiée et la décision médicale. [2] [1]

Quels sont les risques et pourquoi la rapidité compte-t-elle ?

Le manque de sang altère rapidement la paroi intestinale et peut aboutir à la mort du tissu, appelée nécrose ou infarctus intestinal. [1] [2] La nécrose favorise le passage de bactéries et de toxines, puis peut entraîner une inflammation généralisée, un choc et une défaillance de plusieurs organes. [1] [2] Le pronostic est généralement meilleur lorsque le diagnostic et le traitement précèdent l’infarctus intestinal. [1] [2] Lorsque le traitement commence après la mort d’une partie de l’intestin, le risque de décès devient élevé et dépend notamment de la cause et de l’étendue de l’atteinte. [1] [2]