Insulinome : symptômes, diagnostic et principes du traitement

L’insulinome est une tumeur neuroendocrine rare qui se développe le plus souvent dans le pancréas à partir de cellules produisant l’insuline. [1] La tumeur libère de l’insuline de façon excessive ou inadaptée, même lorsque la glycémie est déjà basse, ce qui provoque des épisodes d’hypoglycémie. [2] Ces épisodes surviennent habituellement pendant une période de jeûne et peuvent provoquer des tremblements, des sueurs, une faiblesse, une confusion ou, dans les formes sévères, des convulsions et une perte de connaissance. [1] [2] Le diagnostic consiste d’abord à démontrer que l’hypoglycémie s’accompagne d’une sécrétion d’insuline inappropriée, puis à localiser la tumeur avant de choisir le traitement. [2] [3]

Comment l’insulinome provoque-t-il une hypoglycémie ?

En temps normal, la baisse de la glycémie freine la sécrétion d’insuline afin d’éviter une hypoglycémie. [2] Dans un insulinome, les cellules tumorales perdent en partie ce mécanisme de régulation et continuent à sécréter de l’insuline malgré une glycémie basse. [2] L’excès d’insuline favorise l’utilisation du glucose par les tissus et aggrave ainsi la baisse de sa concentration dans le sang. [2] Une hypoglycémie ne suffit toutefois pas à diagnostiquer un insulinome, car des médicaments, l’administration d’insuline et plusieurs autres maladies peuvent produire un tableau comparable. [3]

L’insulinome est-il toujours un cancer ?

La plupart des insulinomes sont des tumeurs isolées sans propagation maligne, mais une minorité présente une extension aux ganglions ou à d’autres organes. [2] [3] Le comportement de la tumeur est notamment évalué à partir de sa taille, de son grade, de son indice de prolifération et de l’existence éventuelle de métastases. [2] La majorité des cas sont sporadiques, c’est-à-dire sans syndrome héréditaire identifié. [2] Une petite proportion est associée à la néoplasie endocrinienne multiple de type 1, ou NEM1, une prédisposition à plusieurs tumeurs endocrines. [2] [3] Les insulinomes liés à la NEM1 sont plus souvent multiples que les formes sporadiques. [3]

Quels symptômes peuvent évoquer un insulinome ?

Les symptômes apparaissent le plus souvent après plusieurs heures sans manger, notamment le matin après le jeûne nocturne. [1] La réaction de l’organisme à la baisse rapide de la glycémie peut entraîner des tremblements, des palpitations, des sueurs, une faim intense, une faiblesse ou une nervosité inhabituelle. [1] Lorsque le cerveau manque de glucose, des maux de tête, une vision trouble, une confusion, des troubles de l’équilibre, des difficultés de mémoire ou des changements du comportement peuvent apparaître. [1] [3] Ces manifestations peuvent être prises à tort pour un trouble neurologique ou psychiatrique, ce qui peut compliquer ou retarder l’identification de leur origine hypoglycémique. [2] [3] Une hypoglycémie sévère peut évoluer vers une désorientation, des convulsions, une perte de connaissance ou un coma. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation recherche la triade de Whipple : des symptômes compatibles avec une hypoglycémie, une glycémie basse mesurée au même moment et la disparition des symptômes lorsque la glycémie remonte. [2] [3] Les prélèvements réalisés pendant l’épisode mesurent notamment la glycémie et l’insuline afin de déterminer si la sécrétion d’insuline reste anormalement présente malgré l’hypoglycémie. [1] [3] Le peptide C et la pro-insuline peuvent aussi être dosés pour confirmer l’origine interne de la sécrétion et aider à distinguer l’insulinome de certaines autres causes d’hypoglycémie. [3] Lorsque les prélèvements ne peuvent pas être effectués pendant un épisode spontané, un jeûne prolongé peut être organisé à l’hôpital sous surveillance clinique et biologique étroite. [1] [3] Ce jeûne est interrompu lorsque des symptômes ou une hypoglycémie répondant aux critères du protocole apparaissent, afin d’effectuer les prélèvements nécessaires. [3]

Comment la tumeur est-elle localisée ?

La localisation par imagerie intervient après la confirmation biologique de l’hypoglycémie liée à une sécrétion excessive d’insuline. [2] [3] La tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique et l’écho-endoscopie font partie des examens pouvant être utilisés. [2] [3] L’écho-endoscopie consiste à introduire par les voies digestives une sonde munie d’un dispositif d’échographie afin d’examiner le pancréas au plus près. [1] Le choix et les performances des examens dépendent notamment de la taille de la tumeur, de son caractère localisé ou métastatique et de l’expérience du centre. [3] Si les examens habituels ne montrent pas la lésion malgré une forte suspicion, des techniques plus spécialisées ou une échographie réalisée pendant l’intervention peuvent être envisagées. [2] [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Pour un insulinome localisé, la chirurgie constitue le traitement privilégié et permet souvent une guérison. [1] [2] [3] Une petite tumeur bien située peut être retirée seule par énucléation, tandis qu’une résection d’une partie du pancréas peut être nécessaire si elle est plus volumineuse, multiple ou proche du canal pancréatique. [2] [3] Une revue systématique des résultats chirurgicaux a identifié la fistule pancréatique comme la complication postopératoire la plus fréquente. [4] Chez certains patients sélectionnés présentant une tumeur localisée, une destruction par radiofréquence guidée par écho-endoscopie peut constituer une option interventionnelle. [3]

Lorsque la chirurgie curative n’est pas possible ou doit être différée, un traitement médical peut être utilisé pour limiter la sécrétion d’insuline et contrôler les hypoglycémies. [2] [3] Le diazoxide peut réduire la sécrétion d’insuline, mais il peut notamment provoquer une rétention de sodium avec œdèmes, des nausées et une augmentation de la pilosité lors d’un traitement prolongé. [3] L’octréotide ou le lanréotide peuvent être proposés dans certaines situations, mais leur efficacité sur l’hypoglycémie est variable. [1] [3] Les analogues de la somatostatine peuvent parfois aggraver la glycémie en freinant la réponse hormonale qui s’oppose normalement à l’hypoglycémie, ce qui justifie une évaluation clinique surveillée avant une formulation prolongée. [3] En cas de maladie maligne ou métastatique, la prise en charge peut associer selon la situation chirurgie de réduction tumorale, traitements dirigés contre des métastases hépatiques, traitements ciblés, radiothérapie interne ou chimiothérapie. [2] [3]

Quels sont les risques et quelle peut être l’évolution ?

Des hypoglycémies répétées peuvent perturber les activités quotidiennes et exposer à des accidents ou à des blessures lors d’une confusion ou d’une perte de connaissance. [2] Lorsqu’elles sont prolongées ou sévères, elles peuvent également provoquer des troubles de la mémoire et des fonctions cognitives, voire des lésions neurologiques permanentes. [2] Après une chirurgie réussie, la majorité des patients ne présentent plus de symptômes, mais une récidive reste possible. [2] [4] Le risque d’échec initial ou de récidive est plus élevé dans les insulinomes associés à la NEM1 et dans les formes malignes. [2] Le pronostic dépend notamment de la possibilité de retirer la tumeur, de sa taille, de ses caractéristiques biologiques et de l’existence d’une propagation métastatique. [2]