Infertilité : causes, bilan et principes de prise en charge

L’infertilité correspond à une difficulté à obtenir une grossesse et peut nécessiter une aide médicale pour concevoir. [3] Chez un couple hétérosexuel, elle est définie par l’absence de grossesse après 12 à 24 mois de rapports sexuels complets, réguliers et sans contraception. [1] Ce délai de définition ne signifie pas qu’il faut toujours attendre 24 mois avant de demander un avis médical. [1] [2] Les délais et modalités de bilan présentés ici sont ceux documentés pour les couples hétérosexuels et ne doivent pas être généralisés automatiquement aux autres configurations de projet parental. [1] [2]

Infertilité et stérilité : quelle différence ?

L’infertilité ne signifie pas nécessairement qu’une grossesse est définitivement impossible. [1] Elle se distingue de la stérilité, qui désigne une incapacité totale à avoir un enfant et ne peut être affirmée qu’au terme de la vie reproductive. [1] Quelques mois peuvent être nécessaires pour obtenir naturellement une grossesse, même en l’absence de problème de fertilité. [1] Dans environ trois quarts des cas, une origine féminine, masculine ou associant les deux est retrouvée. [1] Dans 10 à 25 % des cas, aucune cause n’est identifiée malgré le bilan. [1]

Quels signes peuvent conduire à rechercher une infertilité ?

Le principal repère est l’absence de grossesse malgré des rapports sexuels réguliers, aux périodes propices et sans contraception. [2] Chez la femme, des règles absentes ou irrégulières peuvent accompagner une anomalie de l’ovulation. [1] Des règles très douloureuses ou des antécédents d’endométriose, d’infection génitale, de chirurgie pelvienne ou de maladie des trompes peuvent justifier une évaluation plus précoce. [1] [2] [3] Chez l’homme, des troubles de l’érection ou de l’éjaculation peuvent participer à l’infertilité. [1] Une torsion testiculaire ancienne, un testicule non descendu, une infection sexuellement transmissible ou certaines interventions chirurgicales font partie des antécédents recherchés. [1] [2]

Quelles sont les principales causes ?

Chez la femme, l’infertilité peut être liée à une absence d’ovulation ou à une ovulation de qualité insuffisante. [1] [3] Les troubles de l’ovulation peuvent notamment être associés à une baisse de la réserve ovarienne, à un dérèglement hormonal ou au syndrome des ovaires polykystiques. [1] Une obstruction des trompes peut empêcher la rencontre entre l’ovocyte et les spermatozoïdes ou la progression de l’ovocyte fécondé vers l’utérus. [1] [3] Cette obstruction peut faire suite à une infection génitale, notamment à Chlamydia, à une endométriose ou à une intervention chirurgicale. [1] Des fibromes, des polypes, certaines malformations utérines ou l’endométriose peuvent également gêner la fécondation ou la nidation. [1] [3]

Chez l’homme, la cause la plus fréquente est une anomalie du nombre, de la mobilité ou de la forme des spermatozoïdes. [1] [3] L’azoospermie correspond à l’absence de spermatozoïdes dans le sperme, soit par défaut de production testiculaire, soit en raison d’un obstacle sur les voies qui les évacuent. [1] Des causes hormonales, génétiques, infectieuses, traumatiques ou chirurgicales peuvent être en jeu. [1] La chimiothérapie, la radiothérapie et certaines chirurgies touchant les organes reproducteurs peuvent altérer la fertilité féminine ou masculine. [1] Avant ces traitements, une préservation de la fertilité peut reposer sur le recueil et la congélation de cellules reproductrices ou de tissus germinaux. [1]

Quels facteurs peuvent diminuer la fertilité ?

L’âge de la femme, mais aussi celui de l’homme et plus largement celui du couple, influence la capacité à concevoir. [1] Le tabac peut altérer la fonction ovarienne, augmenter le risque de fausse couche et dégrader la qualité du sperme. [1] L’alcool et certaines drogues, notamment le cannabis, sont également associés à une diminution de la fertilité. [1] Le surpoids et l’obésité peuvent altérer la fertilité féminine et la qualité du sperme, tandis qu’une maigreur excessive peut aussi réduire la fertilité féminine. [1] Certaines expositions professionnelles ou environnementales, comme la chaleur importante au niveau des testicules, certains pesticides et des perturbateurs endocriniens, sont aussi prises en compte. [1] [2]

Quand consulter pour une difficulté à concevoir ?

Une consultation est généralement conseillée après 12 mois de rapports réguliers sans contraception lorsqu’aucune grossesse n’est obtenue. [2] Elle est proposée plus tôt, souvent après six mois d’essais, lorsque la femme a plus de 35 ans. [2] Un avis plus précoce est aussi indiqué lorsqu’une maladie de l’appareil génital est connue ou suspectée chez l’un des membres du couple. [2] L’objectif de la première consultation est de confirmer l’ancienneté de la difficulté, de rechercher une cause parfois modifiable et de décider des examens nécessaires. [2] Le bilan concerne les deux membres du couple, car une cause féminine, masculine ou mixte est possible. [1] [2]

Comment se déroule le bilan d’infertilité ?

Le médecin interroge les deux membres du couple sur leurs antécédents médicaux, gynécologiques, chirurgicaux et familiaux, leur mode de vie, leur travail et leur vie sexuelle. [2] L’examen clinique comprend un examen général, un examen gynécologique chez la femme et un examen des organes génitaux chez l’homme. [2] Chez la femme, des prises de sang peuvent évaluer la thyroïde, l’ovulation, le fonctionnement ovarien et, dans certaines situations, la réserve ovarienne. [2] Une échographie peut rechercher un syndrome des ovaires polykystiques, un kyste, un fibrome, un polype, une malformation ou une endométriose. [2] L’hystérosalpingographie examine la cavité utérine et la perméabilité des trompes grâce à un produit injecté dans l’utérus. [2] D’autres examens, comme une hystéroscopie, une cœlioscopie, une IRM ou une analyse génétique, ne sont demandés que selon les résultats du premier bilan. [2]

Chez l’homme, le spermogramme est un examen essentiel qui mesure notamment le nombre de spermatozoïdes et étudie leur forme. [2] Un résultat anormal doit être contrôlé par un nouvel examen avant de confirmer l’anomalie. [2] Selon le contexte, le bilan masculin peut être complété par une spermoculture, une échographie génitale, des dosages hormonaux ou des analyses génétiques. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge cherche d’abord à traiter une cause identifiée lorsqu’un traitement est possible. [3] Elle peut aussi inclure l’arrêt du tabac, la limitation de l’alcool et une prise en charge adaptée du poids. [3] Selon la cause, les options peuvent comprendre des médicaments stimulant l’ovulation, une intervention chirurgicale, une insémination intra-utérine ou une assistance médicale à la procréation. [3] Lors d’une insémination intra-utérine, des spermatozoïdes sont introduits directement dans l’utérus. [3] Lors d’une fécondation in vitro, les ovocytes sont fécondés en laboratoire avant le transfert d’un embryon dans l’utérus. [3] Même lorsqu’aucune cause n’est retrouvée, une prise en charge peut être proposée pour augmenter les chances de grossesse. [3] Aucun de ces traitements ne garantit l’obtention d’une grossesse. [3]

Quels risques et quelles limites faut-il connaître ?

Les risques dépendent fortement de la cause d’infertilité et de la technique choisie. [3] [4] Lorsqu’une induction de l’ovulation par gonadotrophines est utilisée, les principaux risques décrits sont les grossesses multiples et le syndrome d’hyperstimulation ovarienne. [4] Une surveillance par échographie est utilisée pendant ces stimulations afin de suivre la croissance des follicules et de réduire ces risques. [4] Chez les hommes ayant des paramètres spermatiques hors des valeurs de référence, l’Organisation mondiale de la santé ne formule pas de recommandation pour ou contre les compléments antioxydants faute de preuves suffisantes sur les résultats de fertilité. [5] Un complément alimentaire ne doit donc pas être considéré comme un traitement à l’efficacité établie de l’infertilité masculine. [5]

L’infertilité et ses traitements peuvent provoquer de la frustration, de la culpabilité, de l’anxiété ou des troubles du sommeil et de l’alimentation. [3] Ils peuvent aussi peser sur la relation de couple ainsi que sur la vie personnelle et professionnelle. [3] Un soutien psychologique ou un groupe de soutien peut être utile lorsque cette charge devient difficile à vivre. [3]