Immunodéficience combinée grave : signes, diagnostic et traitements

L’immunodéficience combinée grave est un groupe de maladies génétiques rares dans lesquelles les défenses immunitaires sont profondément déficientes dès la naissance. [1] [2] [3] Elle touche principalement l’immunité cellulaire assurée par les lymphocytes T et perturbe également l’immunité humorale, qui repose notamment sur les anticorps. [1] [2] Sans diagnostic et traitement précoces, les nourrissons atteints sont exposés à des infections répétées ou opportunistes pouvant menacer rapidement leur vie. [2] [3]

Pourquoi parle-t-on d’un groupe de maladies ?

L’immunodéficience combinée grave ne correspond pas à une mutation unique : de nombreux gènes différents peuvent empêcher la formation ou le fonctionnement normal des cellules immunitaires. [1] [2] [3] Dans la plupart des formes, les lymphocytes T sont absents ou très peu nombreux. [2] Le nombre de lymphocytes B et de cellules tueuses naturelles, aussi appelées cellules NK, peut être bas, normal ou élevé selon le sous-type. [2] Même lorsque les lymphocytes B sont présents en nombre normal, ils fonctionnent mal en l’absence de l’aide des lymphocytes T et produisent insuffisamment d’anticorps efficaces. [1] [2]

La forme la plus fréquente décrite dans les sources est liée au chromosome X et touche presque exclusivement les garçons. [1] [2] D’autres formes sont autosomiques récessives, ce qui signifie que l’enfant a reçu une copie altérée du même gène de chacun de ses parents. [1] [2] Une autre forme importante est due au déficit en adénosine désaminase, ou ADA, qui entraîne l’accumulation de substances toxiques pour les précurseurs des lymphocytes. [1] [2] Certaines variantes dites atypiques ou « perméables » conservent un petit nombre de lymphocytes T et peuvent se révéler plus tard que les formes classiques. [3]

Quels signes peuvent apparaître chez le nourrisson ?

La plupart des nourrissons atteints développent leurs premières manifestations au cours des premiers mois de vie. [1] [2] [3] Les manifestations fréquentes comprennent des pneumonies, des infections virales persistantes, un muguet et une diarrhée prolongée. [1] [2] Des infections opportunistes graves, notamment une pneumonie à Pneumocystis jirovecii, peuvent également survenir. [1] [2] La répétition des infections et la diarrhée peuvent empêcher le nourrisson de prendre normalement du poids et de se développer. [1] [2] Des éruptions avec rougeur, desquamation ou peau qui pèle peuvent être observées, notamment dans certains sous-types comme le syndrome d’Omenn. [1] [2]

Ces manifestations ne permettent pas à elles seules d’établir le diagnostic, car d’autres maladies peuvent provoquer des infections ou un défaut de croissance chez un nourrisson. [1] [2] Leur apparition précoce, leur persistance ou leur répétition doit toutefois faire rechercher rapidement une atteinte grave de l’immunité. [2] [3]

Quand une évaluation urgente est-elle nécessaire ?

Chez un nourrisson, des infections persistantes ou répétées associées à une pneumonie, un muguet, une diarrhée chronique, une éruption desquamative ou un défaut de croissance justifient une évaluation médicale urgente. [1] [2] [3] La reconnaissance précoce de cette immunodéficience est considérée comme une urgence pédiatrique, car une infection grave peut compromettre le traitement avant que l’immunité puisse être restaurée. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le bilan sanguin mesure notamment le nombre de lymphocytes T, B et NK ainsi que les concentrations d’immunoglobulines. [1] [2] Des examens fonctionnels vérifient aussi la capacité des lymphocytes à se multiplier en réponse à une stimulation. [1] [2] Le diagnostic repose notamment sur une lymphopénie, un nombre très faible ou nul de lymphocytes T et une réponse proliférative lymphocytaire absente. [2] La cytométrie en flux permet ensuite de préciser le profil des lymphocytes T, B et NK et contribue à distinguer les différents sous-types. [2] Des analyses génétiques peuvent identifier la mutation responsable et aider à préciser la forme de la maladie, sa gravité et son pronostic. [1] [2]

Le test TREC recherche sur une goutte de sang des marqueurs de la production récente de lymphocytes T. [1] [3] [4] Un résultat anormal au dépistage ne suffit pas à confirmer une immunodéficience combinée grave, car une lymphopénie T peut avoir d’autres causes. [2] [4] Il doit être suivi rapidement d’examens diagnostiques évaluant le nombre et le fonctionnement des cellules immunitaires. [2] [3]

Comment prévenir les infections pendant la prise en charge ?

Après le diagnostic, l’enfant est maintenu dans un environnement protégé afin de réduire son exposition aux agents infectieux. [1] [2] Des antibiotiques, des antifongiques et des immunoglobulines peuvent être utilisés pour prévenir ou prendre en charge les infections. [1] [2] Ces mesures de soutien diminuent le risque infectieux mais ne corrigent pas la cause de la maladie. [1] [2]

Quels sont les traitements de fond ?

La greffe de cellules souches hématopoïétiques est le principal traitement destiné à restaurer durablement l’immunité. [1] [2] [3] Les cellules greffées peuvent provenir d’un donneur compatible, notamment d’un frère ou d’une sœur compatible, ou selon les situations d’un parent partiellement compatible. [1] [2] La réalisation précoce de la greffe, avant l’apparition d’infections graves, est associée à de meilleures chances de survie. [1] [2] [3]

Dans la forme liée au déficit en ADA, un traitement enzymatique substitutif peut être proposé lorsqu’une greffe n’est pas réalisée ou dans l’attente d’un traitement définitif. [1] [2] [3] Le remplacement de l’ADA peut être partiellement efficace mais n’est pas présenté comme curatif dans les sources consultées. [1] [3] La thérapie génique vise à introduire une copie fonctionnelle du gène dans des cellules prélevées chez l’enfant avant de les lui réadministrer. [1] Elle ne concerne que certaines formes et son efficacité comme ses risques dépendent de la mutation et de la technique employée. [1] [2] Des approches historiques de thérapie génique de la forme liée au chromosome X ont été associées à des leucémies à cellules T. [1] [2]

Évolution et importance du suivi spécialisé

En l’absence de traitement, les formes classiques sont généralement mortelles pendant la première année de vie. [1] [2] [3] Les principales menaces immédiates sont les infections sévères ou opportunistes provoquées par des bactéries, des virus et des champignons. [1] [2] L’identification précoce suivie d’un traitement rapide améliore nettement la survie par rapport à une prise en charge commencée après l’apparition de complications infectieuses. [2] [3] [4] Le sous-type immunologique et la mutation génétique influencent le choix du traitement ainsi que l’évaluation de la gravité et du pronostic. [1] [2]