Hystéroscopie : indications, déroulement, résultats et risques

L’hystéroscopie est un examen qui permet d’observer directement l’intérieur de l’utérus en introduisant un instrument optique fin, rigide ou souple, par le vagin puis le canal du col de l’utérus. [1] Un liquide ou, dans certaines hystéroscopies diagnostiques, du dioxyde de carbone déplie la cavité utérine afin que sa paroi interne, appelée endomètre, soit visible. [1] L’examen peut servir à rechercher une anomalie, à effectuer un prélèvement ciblé ou à traiter certaines lésions situées dans la cavité utérine. [1] L’hystéroscopie n’est donc pas une maladie et ne provoque pas de signes avant sa réalisation : elle est proposée pour explorer des symptômes ou une situation clinique déterminée. [1]

Pourquoi une hystéroscopie peut-elle être proposée ?

Les indications décrites comprennent notamment des saignements utérins anormaux, un saignement après la ménopause, un épaississement anormal de l’endomètre ou la suspicion d’une lésion dans la cavité utérine. [1] L’examen peut également intervenir dans un bilan d’infertilité, l’évaluation d’une anomalie congénitale de l’utérus ou le retrait de certains corps étrangers intra-utérins. [1] Parmi les anomalies accessibles figurent les polypes de l’endomètre, certains fibromes faisant saillie dans la cavité, des adhérences ou une cloison utérine. [1]

Hystéroscopie diagnostique ou opératoire : quelle différence ?

Une hystéroscopie diagnostique sert principalement à inspecter la cavité utérine et à repérer une anomalie visible. [1] Une hystéroscopie opératoire utilise un instrument muni d’un canal de travail pour introduire des pinces, des ciseaux ou d’autres dispositifs permettant de retirer ou de sectionner certains tissus. [1] Dans certaines organisations, une anomalie découverte pendant une hystéroscopie ambulatoire peut être traitée au cours de la même séance selon sa nature et les moyens disponibles. [1] Les lésions volumineuses, l’anxiété de la patiente, l’absence d’un environnement adapté ou les contraintes techniques peuvent rendre une réalisation ambulatoire moins appropriée. [1]

Comment se préparer à l’examen ?

La préparation comprend un entretien médical, un examen clinique et, si l’état de santé le justifie, des examens préopératoires individualisés. [1] Un test de grossesse préalable est indiqué dans la synthèse disponible pour les patientes non ménopausées, car une grossesse constitue habituellement une contre-indication à l’hystéroscopie. [1] Le moment du cycle peut être pris en compte, car l’aspect naturellement polypoïde de l’endomètre pendant la phase sécrétoire peut conduire à surestimer la présence de polypes. [1] Avant une hystéroscopie opératoire, le consentement doit être précédé d’une explication des bénéfices attendus, des risques et des autres possibilités de prise en charge. [1] Une infection pelvienne active, un herpès génital débutant ou actif et certains cancers confirmés du col ou de l’endomètre figurent parmi les contre-indications décrites, tandis que les maladies cardiaques ou les troubles de la coagulation peuvent modifier la possibilité d’une intervention. [1]

Comment se déroule une hystéroscopie ?

La patiente est généralement installée en position gynécologique, puis l’hystéroscope est conduit jusqu’à la cavité utérine en franchissant le col. [1] L’introduction peut être réalisée avec un spéculum et une préparation du col, ou par vaginoscopie, une technique dite sans contact qui fait progresser directement l’hystéroscope dans le vagin. [1] La vaginoscopie évite les instruments traditionnellement utilisés pour exposer et saisir le col et peut réduire les douleurs pendant et après l’examen. [1] Une fois l’instrument en place, le professionnel examine l’ensemble de la cavité utérine et localise les ouvertures des trompes ainsi que les éventuelles anomalies. [1] Si un geste est prévu, sa technique dépend de la lésion à traiter, par exemple un polype, un fibrome sous-muqueux, une adhérence ou une cloison. [1]

L’hystéroscopie est-elle douloureuse et nécessite-t-elle une anesthésie ?

Une hystéroscopie réalisée en consultation peut être effectuée sans anesthésie ou avec une anesthésie locale, tandis qu’une procédure en environnement opératoire peut nécessiter une prise en charge anesthésique différente. [1] La synthèse clinique disponible indique qu’il n’existe pas de consensus unique sur la prise en charge de la douleur pendant une hystéroscopie ambulatoire. [1] Une revue consacrée aux hystéroscopies ambulatoires n’a pas constaté de différence significative de douleur entre l’utilisation de sérum physiologique et celle de dioxyde de carbone pour déplier l’utérus. [3]

Que montrent les résultats et quelles sont leurs limites ?

La vision directe permet de localiser une anomalie et de guider une biopsie vers une zone suspecte plutôt que de réaliser uniquement un prélèvement à l’aveugle. [1] Chez des patientes explorées pour des saignements utérins anormaux, une méta-analyse a trouvé une bonne exactitude diagnostique pour les polypes, les fibromes sous-muqueux et le cancer de l’endomètre. [2] Dans cette même analyse, l’exactitude était seulement modérée pour l’hyperplasie de l’endomètre, ce qui montre que la seule apparence hystéroscopique n’a pas la même performance pour toutes les maladies. [2] Lorsqu’un tissu a été prélevé ou retiré, un rendez-vous de suivi peut être organisé pour expliquer le résultat de son analyse. [1]

Quelles sont les suites habituelles ?

La plupart des patientes tolèrent bien une hystéroscopie diagnostique ou opératoire et peuvent quitter le lieu de soins peu après la période de surveillance. [1] De légers saignements vaginaux et une gêne sont fréquents après l’examen. [1] Le délai de reprise des activités et les précautions concernant les rapports sexuels ou l’introduction d’objets dans le vagin varient selon le geste et les consignes du professionnel. [1]

Quels sont les principaux risques ?

L’hystéroscopie est considérée comme une procédure peu invasive et globalement sûre, mais elle peut entraîner des complications. [1] La perforation utérine, c’est-à-dire la création accidentelle d’une ouverture dans la paroi de l’utérus, est la complication la plus souvent rapportée pour les hystéroscopies diagnostiques et opératoires. [1] Un saignement peut notamment survenir lorsqu’un geste opératoire atteint profondément le muscle utérin ou un vaisseau. [1] Le liquide utilisé pour déplier l’utérus peut passer dans la circulation et provoquer une surcharge liquidienne ou un déséquilibre du sodium, ce qui justifie une surveillance des volumes pendant l’intervention. [1] Une réaction vagale peut se manifester pendant une hystéroscopie ambulatoire par des étourdissements, une pâleur, des palpitations, des sueurs ou une vision trouble. [1] Si une réaction vagale persiste malgré l’arrêt de la procédure ou s’accompagne d’un ralentissement cardiaque ou d’une baisse de la pression artérielle, la synthèse clinique prévoit une évaluation aux urgences. [1]