Hypotension oculaire : causes, diagnostic et prise en charge

L’hypotension oculaire, également appelée hypotonie oculaire, correspond à une pression anormalement basse à l’intérieur de l’œil. [2] Le seuil exact fait débat : elle est généralement définie par une pression intraoculaire moyenne inférieure ou égale à 5 mmHg lors d’au moins trois mesures, mais une valeur inférieure à 6,5 mmHg est aussi utilisée. [2] Une pression très basse ne provoque pas nécessairement de symptômes, mais elle peut menacer la vision lorsqu’elle altère la cornée, la macula, la choroïde ou d’autres structures de l’œil. [2]

Hypotension oculaire, hypertonie et glaucome : quelles différences ?

L’hypotension oculaire désigne une pression intraoculaire trop basse, tandis que l’hypertonie oculaire correspond à une pression élevée. [2] [1] L’hypertonie oculaire n’est pas synonyme de glaucome : toutes les pressions élevées ne causent pas cette maladie, et certains glaucomes apparaissent avec une pression considérée comme normale. [1] De même, le chiffre bas ne suffit pas à décrire les conséquences d’une hypotension oculaire, car certains yeux la tolèrent sans perte visuelle alors que d’autres développent des lésions. [2] On distingue ainsi l’hypotension sans manifestation clinique de l’hypotension clinique, qui s’accompagne d’anomalies ou d’un retentissement sur la vision. [2]

Pourquoi la pression de l’œil peut-elle devenir trop basse ?

La pression intraoculaire dépend notamment de la production et de l’évacuation de l’humeur aqueuse, le liquide qui circule dans la partie antérieure de l’œil. [2] Une hypotension peut apparaître si ce liquide est produit en quantité insuffisante ou s’il s’échappe et s’évacue excessivement. [2] La situation la plus fréquemment décrite survient après une chirurgie filtrante du glaucome, notamment en cas de filtration excessive ou de fuite au niveau de la zone opérée. [2] D’autres interventions oculaires, les dispositifs de drainage du glaucome et certaines chirurgies de la rétine ou de la cornée peuvent également être en cause. [2] Un traumatisme peut provoquer une plaie ouverte de l’œil, une séparation anormale de certaines structures internes, une inflammation ou un décollement de rétine responsables d’une pression basse. [2] Une inflammation intraoculaire, comme une uvéite, peut réduire la production d’humeur aqueuse ou en augmenter l’évacuation. [2] Certains médicaments locaux ou généraux qui diminuent la production d’humeur aqueuse peuvent aussi être associés à une hypotension oculaire. [2] Plus rarement, une mauvaise perfusion du corps ciliaire ou certaines situations générales, telles qu’une déshydratation, une urémie ou un coma diabétique, peuvent être associées à une atteinte des deux yeux. [2]

Quels symptômes et quelles complications peut-elle provoquer ?

L’hypotension oculaire peut être découverte sans aucun symptôme, avec une vision encore relativement bonne malgré une pression très basse. [2] Lorsqu’elle a un retentissement, elle peut entraîner une baisse de la vision ou une déformation des images. [2] La maculopathie hypotonique correspond à la formation de plis au niveau de la rétine et de la choroïde, notamment autour de la macula, sous l’effet des changements de forme de l’œil liés à la faible pression. [2] Une atteinte de la cornée peut se manifester par des plis et un œdème cornéen. [2] D’autres complications comprennent un décollement de la choroïde, un gonflement de la tête du nerf optique, des modifications de la réfraction et une cataracte. [2] Une hypotension persistante peut provoquer des changements plus durables et, dans les formes graves, évoluer vers une désorganisation et une atrophie importantes du globe oculaire. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur la mesure de la pression intraoculaire et sur un examen ophtalmologique destiné à rechercher la cause et les éventuelles lésions associées. [2] L’interrogatoire recherche en particulier une chirurgie récente ou ancienne, un traumatisme, une inflammation oculaire, une maladie de la rétine et les traitements locaux ou généraux utilisés. [2] L’examen vérifie systématiquement qu’il n’existe pas de plaie ouverte ni de fuite d’humeur aqueuse. [2] Le test de Seidel utilise de la fluorescéine et l’observation à la lampe à fente pour rendre visible une fuite à travers une lésion de la cornée, de la sclère ou d’une zone opérée. [2] L’examen à la lampe à fente peut aussi montrer un œdème cornéen, une chambre antérieure peu profonde ou des signes d’inflammation. [2] L’examen du fond de l’œil recherche notamment des plis rétiniens ou choroïdiens, un décollement de la choroïde ou de la rétine et une atteinte de la macula. [2] Selon la situation, une échographie, une biomicroscopie ultrasonore ou une tomographie par cohérence optique peuvent préciser l’anatomie de l’œil et détecter des anomalies difficiles à voir à l’examen direct. [2] L’épaisseur de la cornée doit également être prise en compte, car une cornée centrale particulièrement fine peut conduire à sous-estimer la pression et faire évoquer à tort une hypotension. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge dépend de la cause, du retentissement sur l’œil et de la présence de complications. [2] Ses objectifs sont de corriger le mécanisme responsable, de préserver l’intégrité anatomique de l’œil et de restaurer autant que possible la fonction visuelle altérée. [2] Le traitement peut être médical ou chirurgical et ne se résume donc pas à faire remonter un chiffre de pression. [2] En cas d’uvéite active responsable de l’hypotension, le contrôle rapide de l’inflammation est essentiel pour restaurer la vision et prévenir les complications. [2] Lorsqu’un médicament est suspecté, son rôle doit être évalué dans le cadre de la recherche de la cause afin d’adapter la prise en charge. [2] Après une chirurgie du glaucome, la prise en charge varie selon qu’il existe une fuite, une filtration excessive ou un autre mécanisme postopératoire. [2] Une intervention peut être nécessaire pour réparer une plaie du globe, un décollement de rétine, une fuite persistante ou une communication anormale entre les voies d’évacuation internes. [2] Certaines formes s’améliorent après correction de leur cause, mais le résultat visuel dépend notamment de cette cause, de l’importance des lésions et de la durée de l’hypotension. [2]

Quand une consultation urgente est-elle nécessaire ?

Une hypotension oculaire liée à un traumatisme de l’œil ou à un décollement de rétine peut nécessiter un traitement immédiat. [2] Dans ces situations, une consultation urgente est indiquée afin que la cause soit identifiée et prise en charge sans délai. [2] Après une intervention oculaire, une fuite de la zone opérée expose en outre à un risque d’infection et doit faire l’objet d’une prise en charge médicale. [2]

Une baisse de vision ou une déformation des images peut traduire un retentissement important de l’hypotension sur l’œil. [2] La rapidité de correction de l’hypotension est favorable à la préservation de la vision, même si le pronostic dépend avant tout de la cause et des lésions déjà présentes. [2]