Endophtalmie : signes, diagnostic et traitement en urgence

L’endophtalmie est une infection grave qui se développe à l’intérieur de l’œil et provoque une inflammation des tissus et des liquides intraoculaires. [1] [4] Il s’agit d’une urgence médicale, car tout retard de traitement peut entraîner une perte visuelle irréversible. [1] [2] Une baisse de vision, une douleur ou une rougeur de l’œil, notamment après une intervention ou un traumatisme oculaire, nécessitent donc une évaluation médicale immédiate. [1] [4]

Comment l’infection atteint-elle l’intérieur de l’œil ?

La forme dite exogène apparaît lorsque des micro-organismes pénètrent directement dans l’œil à l’occasion d’une chirurgie intraoculaire, d’une injection dans l’œil ou d’un traumatisme pénétrant. [3] [4] La forme dite endogène est plus rare et résulte de la diffusion d’un agent infectieux par le sang depuis un autre foyer de l’organisme. [1] [4] Une infection générale, un abcès, une pneumonie, une infection urinaire, une endocardite, un cathéter intraveineux ou l’injection de drogues peuvent faire rechercher cette origine sanguine. [1] [4] Les bactéries sont fréquemment en cause, mais des champignons et, plus rarement, des protozoaires peuvent aussi provoquer une endophtalmie. [1] [2] Les infections virales étendues de l’œil sont généralement classées autrement et ne sont habituellement pas appelées endophtalmies. [1]

Quels symptômes doivent alerter ?

Les manifestations les plus évocatrices sont une diminution de la vision, une douleur oculaire, une rougeur du blanc de l’œil et une forte sensibilité à la lumière. [1] [4] Un gonflement de la paupière, des corps flottants ou un écoulement oculaire peuvent également survenir. [3] [4] La douleur n’est toutefois pas constante, de sorte que son absence ne suffit pas à écarter le diagnostic. [3] [4] Certaines formes chroniques évoluent plus lentement, avec une inflammation persistante ou récidivante et une vision qui peut rester relativement préservée au début. [4] Les formes fongiques peuvent également avoir une évolution plus progressive et leurs signes peuvent se confondre avec ceux d’autres maladies oculaires. [5]

Après une opération, une injection intraoculaire ou une blessure de l’œil, l’apparition d’une baisse ou d’un flou visuel, d’une douleur ou d’une rougeur impose une évaluation immédiate et ne doit pas être simplement surveillée à domicile. [1] [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d’abord sur les symptômes, les circonstances de leur apparition et un examen ophtalmologique réalisé en urgence. [1] [4] Le médecin évalue notamment l’acuité visuelle et recherche une inflammation dans la chambre antérieure et le vitré, qui est la substance gélatineuse située à l’arrière de l’œil. [1] [3] Lorsque l’inflammation empêche de voir le fond de l’œil, une échographie oculaire peut préciser l’atteinte du vitré et rechercher un décollement de rétine ou d’autres complications. [4] [5] Des prélèvements d’humeur aqueuse ou de vitré peuvent être mis en culture afin d’identifier le micro-organisme et d’adapter le traitement. [1] [2] La culture du vitré fournit généralement de meilleurs résultats diagnostiques que celle de l’humeur aqueuse, mais une culture négative n’exclut pas nécessairement une infection. [4] [5] Si une origine sanguine est suspectée, des cultures de sang et d’urine ainsi qu’une recherche du foyer infectieux sont indiquées. [1] [2] [4] L’évaluation et le traitement sont menés sans attendre successivement tous les résultats, car la prise en charge ne doit pas être retardée par l’attente d’une confirmation microbiologique. [3]

Quels sont les principes du traitement ?

Dans une endophtalmie bactérienne suspectée, le traitement repose principalement sur des antibiotiques administrés directement dans le vitré afin d’obtenir rapidement une forte concentration dans l’œil. [2] [4] Le choix initial couvre plusieurs bactéries possibles, puis il peut être adapté aux résultats des cultures et de l’antibiogramme. [2] [3] Lorsque l’infection provient du sang, un traitement antimicrobien par voie générale est associé au traitement intraoculaire. [2] [4] Une vitrectomie, intervention qui retire tout ou partie du vitré infecté et inflammatoire, peut être nécessaire dans les formes graves ou lorsque la vision est très altérée au moment du diagnostic. [1] [2] [4] Cette intervention peut aussi fournir du matériel pour les analyses microbiologiques et réduire la quantité de micro-organismes et de substances inflammatoires dans l’œil. [4]

Une endophtalmie fongique ne se traite pas comme une forme bactérienne : elle nécessite des médicaments antifongiques par voie générale, intraoculaire ou par les deux voies selon l’étendue de l’atteinte. [5] Une vitrectomie peut être envisagée dans les formes fongiques comportant une atteinte importante du vitré ou certaines complications rétiniennes. [5] Des corticoïdes peuvent être employés dans certaines formes bactériennes pour maîtriser l’inflammation, mais ils sont contre-indiqués dans l’endophtalmie fongique selon la synthèse clinique disponible. [2] [4] Le traitement dépend donc de l’agent suspecté, de la voie de contamination, de la gravité de l’atteinte et de la vision initiale. [4]

Quels sont les risques pour la vision et pour l’œil ?

Le pronostic visuel dépend notamment du micro-organisme responsable, de la gravité initiale, de l’acuité visuelle au diagnostic et de la rapidité du traitement. [3] [4] Même avec un traitement précoce et approprié, une altération importante de la vision peut persister. [1] [2] Sans traitement adapté, l’infection peut s’étendre à l’ensemble de l’œil, entraîner une cécité, rendre l’œil douloureux et non fonctionnel, ou conduire à la perte anatomique de l’œil. [4] Un décollement de rétine, un glaucome, une infection de l’orbite ou, plus rarement, une extension vers le système nerveux central font partie des complications décrites. [2] [4]

Peut-on prévenir une endophtalmie ?

L’endophtalmie ne peut pas être évitée dans tous les cas, mais les mesures d’asepsie autour des interventions intraoculaires et la prise en charge des infections des paupières ou des plaies oculaires contribuent à réduire le risque. [4] La réparation rapide d’une plaie pénétrante du globe et, dans certaines situations, une prévention antibiotique spécialisée sont associées à une diminution des endophtalmies post-traumatiques. [4] Après un geste intraoculaire, connaître les signes d’alerte que sont la douleur, la rougeur et le flou visuel favorise une détection et un traitement précoces. [4]