Hypersensibilité retardée : mécanismes, manifestations et diagnostic

L’hypersensibilité retardée, également appelée hypersensibilité de type IV, est une famille de réactions immunitaires principalement provoquées par des lymphocytes T et non par des anticorps. [3] [5] Elle apparaît après un délai nécessaire à l’activation et à la multiplication de cellules immunitaires spécifiques, généralement plus tard qu’une réaction allergique immédiate. [3] [5] Ce terme ne désigne donc pas une maladie unique : il recouvre notamment l’allergie de contact, certaines réactions à des médicaments, la réaction tuberculinique et des réactions granulomateuses. [3] [5] Les symptômes, leur délai d’apparition, les examens utiles et la gravité dépendent de la cause et de la forme clinique concernées. [2] [5]

Pourquoi la réaction est-elle dite retardée ?

Dans cette réaction, des cellules présentatrices d’antigènes, comme les macrophages ou les cellules dendritiques, présentent une substance reconnue par des lymphocytes T chez une personne sensibilisée. [3] Les lymphocytes T et d’autres cellules libèrent alors des messagers inflammatoires qui recrutent des cellules immunitaires et entretiennent une inflammation locale. [3] La réaction commence par définition après un certain délai, mais celui-ci n’est pas identique dans toutes les formes : une réaction de contact ou tuberculinique atteint souvent son maximum en 48 à 72 heures, tandis que certaines réactions médicamenteuses apparaissent après plusieurs jours ou semaines. [3] [5] À l’inverse, une réaction immédiate à un médicament peut provoquer en moins d’une heure une urticaire, un gonflement, une crise d’asthme ou une anaphylaxie. [2] [5]

Quelles sont les principales formes d’hypersensibilité retardée ?

Dans l’allergie de contact, de petites substances appelées haptènes traversent la peau, se lient à des protéines des tissus et déclenchent une réponse immunitaire chez une personne sensibilisée. [3] La réaction tuberculinique correspond à une induration, un gonflement et une rougeur après exposition cutanée à la tuberculine chez certaines personnes infectées par la tuberculose ou vaccinées contre elle. [3] La forme granulomateuse peut se développer lorsqu’un agent ou une substance persiste dans les macrophages parce que ces cellules ne parviennent pas à le dégrader. [3]

Les réactions médicamenteuses retardées peuvent être dirigées contre la substance active, l’un de ses métabolites ou, dans certains cas, un excipient comme un conservateur ou un colorant. [5] Elles vont d’une éruption maculopapuleuse relativement limitée à des réactions cutanées graves comme le DRESS, la pustulose exanthématique aiguë généralisée, le syndrome de Stevens-Johnson ou la nécrolyse épidermique toxique. [4] [5] Ces formes ne reposent pas toutes sur les mêmes cellules effectrices ni sur les mêmes médiateurs inflammatoires, même si elles appartiennent à la famille des réactions de type IV. [5]

Comment reconnaître une réaction médicamenteuse retardée ?

Une éruption faite de nombreuses taches ou petites lésions rouges peut apparaître habituellement 6 à 10 jours après une première exposition au médicament, ou dans les 3 jours suivant une nouvelle exposition. [2] Une éruption fixe médicamenteuse se manifeste plutôt par une zone cutanée localisée et inflammatoire, avec des délais habituels similaires. [2] Le DRESS associe notamment une éruption étendue, de la fièvre, des ganglions, une augmentation des éosinophiles et une possible atteinte du foie ou d’autres organes. [2] [5] Le DRESS débute souvent deux à six semaines après la première exposition au médicament, mais il peut commencer plus rapidement lors d’une nouvelle exposition. [2] [5] La pustulose exanthématique aiguë généralisée associe habituellement de nombreuses pustules étendues et de la fièvre, avec un début souvent situé trois à cinq jours après une première exposition. [2] Le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique peuvent commencer par de la fièvre et une éruption douloureuse, puis provoquer des cloques, un décollement de la peau et des érosions de la bouche, des yeux ou d’autres muqueuses. [1] [2] [5] Ces délais sont des repères habituels et ne permettent pas, à eux seuls, d’attribuer une éruption à un médicament. [2] [5]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation repose d’abord sur l’histoire de la réaction et sur l’examen clinique. [2] Pour une réaction médicamenteuse, il faut notamment reconstituer les médicaments pris, leur formulation, la voie d’administration, le nombre de doses, le délai avant les symptômes et la description précise de leur évolution. [2] L’hypothèse d’une allergie médicamenteuse est plus plausible lorsque le médicament est connu pour provoquer ce type de réaction ou qu’une réaction comparable s’est déjà produite avec ce médicament ou sa classe. [2] Elle est moins plausible lorsqu’une autre cause explique les symptômes ou lorsque des symptômes similaires existaient en dehors de toute prise du médicament. [2]

Selon la forme suspectée, l’évaluation peut prendre en compte l’aspect de l’éruption, une biopsie cutanée et d’éventuelles anomalies biologiques associées. [3] [5] Les tests épicutanés, aussi appelés patch tests, consistent à appliquer des préparations sur la peau puis à rechercher une réaction retardée lors de lectures ultérieures. [5] Leur intérêt varie selon le type de réaction et le médicament concerné, et un résultat négatif n’exclut pas de manière fiable la responsabilité du médicament. [5] Les patch tests ne sont pas recommandés pour rechercher le médicament responsable après un syndrome de Stevens-Johnson ou une nécrolyse épidermique toxique, car leur rendement est limité et ils risquent de réactiver la réaction. [5] Les tests cutanés destinés à identifier un médicament doivent donc être décidés et réalisés dans un cadre médical adapté au type et à la gravité de la réaction antérieure. [5]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Il n’existe pas un traitement unique de l’hypersensibilité retardée, car la prise en charge vise la cause et les manifestations de la forme diagnostiquée. [3] Lorsqu’un médicament est suspecté, l’équipe soignante évalue s’il doit être interrompu, traite la réaction aiguë et adresse les réactions graves à l’hôpital. [2] Une réaction cutanée médicamenteuse grave, comme un DRESS, un syndrome de Stevens-Johnson ou une nécrolyse épidermique toxique, justifie également une évaluation spécialisée. [2] Le syndrome de Stevens-Johnson nécessite un traitement immédiat à l’hôpital et peut imposer des soins intensifs lorsque la réaction est sévère. [1]

Le nom du médicament suspect, la description et la gravité de la réaction ainsi que sa date doivent être consignés de façon précise dans le dossier médical. [2] Après une investigation spécialisée, les informations écrites doivent distinguer une réaction allergique d’une réaction non allergique et préciser les médicaments à éviter ainsi que les alternatives jugées sûres. [2] La personne concernée doit conserver ces informations et les communiquer aux professionnels de santé avant toute nouvelle prescription, délivrance ou administration d’un médicament. [2] Un médicament déjà impliqué dans une réaction grave ne doit pas être repris de sa propre initiative, et les éventuels médicaments apparentés à éviter doivent être déterminés avec le médecin. [1] [2]

Quels signes nécessitent une prise en charge immédiate ?

Une éruption qui s’étend sur le corps après une infection ou le début d’un nouveau médicament nécessite une évaluation médicale immédiate lorsqu’elle est douloureuse, accompagnée de cloques ou d’un décollement de la peau. [1] Une éruption accompagnée d’un gonflement ou de lésions douloureuses de la bouche, du visage, des lèvres, de la langue, de la gorge ou des yeux peut signaler une réaction grave nécessitant un traitement immédiat à l’hôpital. [1] Une respiration sifflante, une oppression de la poitrine ou de la gorge, ou une difficulté à respirer, parler ou avaler impose également une prise en charge immédiate. [1] En présence de ces signes, il ne faut pas attendre l’évolution de l’éruption ni tenter de confirmer soi-même qu’il s’agit d’une hypersensibilité retardée. [1]