Hyperkaliémie : comprendre un taux de potassium trop élevé

L’hyperkaliémie correspond à une concentration de potassium dans le sang supérieure à la limite normale, généralement située autour de 5,0 à 5,5 mmol/L selon la référence employée. [2] Cette anomalie est souvent découverte lors d’une prise de sang, car une élévation légère ou modérée peut ne provoquer aucun symptôme. [1] [2] Une hyperkaliémie importante ou rapidement constituée peut toutefois perturber l’activité électrique du cœur et entraîner des troubles du rythme potentiellement mortels. [1] [2] La gravité ne dépend pas seulement du chiffre mesuré : la rapidité de l’augmentation, les symptômes, l’électrocardiogramme, la fonction rénale et la cause doivent aussi être pris en compte. [1] [2]

Quels signes peut provoquer une hyperkaliémie ?

L’absence de symptôme ne permet pas d’écarter une hyperkaliémie, y compris lorsque celle-ci expose déjà à une toxicité cardiaque. [1] Lorsqu’ils sont présents, les symptômes peuvent comprendre une faiblesse musculaire, une fatigue, des palpitations ou une perte de connaissance. [2] Les manifestations neuromusculaires les plus sévères peuvent aller jusqu’à une faiblesse généralisée ou une paralysie flasque. [1] [2] Sur le plan cardiaque, l’hyperkaliémie peut ralentir la conduction électrique, modifier les ondes et les intervalles de l’électrocardiogramme, puis évoluer vers une fibrillation ventriculaire ou une asystolie dans les formes graves. [1] Les concentrations de potassium associées à une même anomalie électrocardiographique varient largement d’une personne à l’autre. [1]

Pourquoi le potassium peut-il augmenter ?

Une hyperkaliémie véritable résulte principalement d’une élimination rénale insuffisante, d’un passage excessif du potassium des cellules vers le sang ou, plus rarement à elle seule, d’un apport trop important. [1] [2] Plusieurs mécanismes sont souvent associés chez une même personne. [1] Une lésion rénale aiguë et une maladie rénale chronique font partie des causes importantes, car les reins jouent un rôle central dans l’élimination du potassium. [1] [2] Une insuffisance surrénalienne, une obstruction urinaire ou une réduction du volume sanguin circulant efficace peuvent également diminuer cette élimination. [1]

Certains médicaments favorisent l’hyperkaliémie, notamment des inhibiteurs du système rénine-angiotensine, les diurétiques épargneurs de potassium, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le triméthoprime, l’héparine, le lithium, la ciclosporine et le tacrolimus. [1] L’évaluation médicale comporte donc une revue détaillée des médicaments, des suppléments et des autres sources de potassium. [1] La destruction de cellules peut aussi libérer du potassium, notamment lors d’une rhabdomyolyse, de brûlures étendues, d’une hémolyse intravasculaire ou d’une lyse tumorale. [1] [2] Une acidose métabolique ou un déficit en insuline, par exemple lors d’une acidocétose diabétique, peut déplacer le potassium des cellules vers le sang. [1] [2] Un apport alimentaire élevé provoque rarement à lui seul une hyperkaliémie chez un adulte dont la fonction rénale et la régulation du potassium sont normales, mais il peut contribuer à l’anomalie lorsque les reins fonctionnent mal. [1] [2]

Une kaliémie élevée peut-elle être fausse ?

Une pseudohyperkaliémie est une élévation artificielle du résultat qui ne correspond pas à un véritable excès de potassium dans la circulation. [1] [2] Elle est fréquemment liée à l’hémolyse des globules rouges dans le prélèvement sanguin. [1] [2] L’application prolongée d’un garrot, des contractions répétées du poing pendant le prélèvement, un nombre très élevé de plaquettes ou une leucocytose extrême peuvent aussi fausser la mesure. [1] [2] Lorsqu’une pseudohyperkaliémie est suspectée, notamment en l’absence de facteur de risque et d’anomalie électrocardiographique, la concentration doit être vérifiée sur un nouveau prélèvement réalisé et traité dans des conditions adaptées. [1] Cette vérification ne signifie pas que toute hyperkaliémie peut attendre, car la nécessité d’un traitement rapide dépend des manifestations, du résultat confirmé et du contexte clinique. [1] [2]

Comment le diagnostic et la gravité sont-ils évalués ?

Le diagnostic repose sur la mesure du potassium sanguin, appelée kaliémie. [1] L’électrocardiogramme recherche les conséquences de l’hyperkaliémie sur la conduction et le rythme cardiaques. [1] [2] L’évaluation de la cause comprend l’histoire médicale, les traitements pris, l’examen clinique et des analyses portant notamment sur les électrolytes, l’urée et la créatinine. [1] Des examens ciblés peuvent être ajoutés selon le contexte, par exemple une recherche d’acidose, d’hémolyse, de rhabdomyolyse ou de lyse tumorale. [2] En présence d’une insuffisance rénale, une échographie rénale peut être nécessaire pour rechercher une obstruction des voies urinaires. [1]

Une kaliémie comprise entre 6 et 6,5 mmol/L nécessite une prise en charge urgente, dont les modalités dépendent de la situation clinique. [1] Au-delà de 6,5 mmol/L, un traitement plus énergique est requis en raison du risque de complications cardiaques graves. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement est adapté à la gravité, à l’électrocardiogramme, à la fonction rénale et à la cause de l’hyperkaliémie. [1] [2] Il peut associer le traitement de la cause, l’ajustement des sources de potassium ou des médicaments en cause, le déplacement temporaire du potassium vers l’intérieur des cellules et son élimination de l’organisme. [1] [2] En présence de modifications cardiaques liées à l’hyperkaliémie, le calcium intraveineux stabilise l’activité électrique du cœur mais ne diminue pas directement la kaliémie. [1] [2] L’insuline administrée avec du glucose fait entrer le potassium dans les cellules, tandis que certains bêta-2-agonistes peuvent compléter cet effet. [1] [2] Ces traitements nécessitent une surveillance, notamment parce que l’insuline peut provoquer une hypoglycémie. [2]

L’élimination du potassium peut reposer, selon le contexte, sur des diurétiques, des médicaments qui fixent le potassium dans l’intestin ou une hémodialyse. [1] [2] Le patiromer et le cyclosilicate de sodium et de zirconium ont un effet différé et ne sont pas recommandés par la synthèse retenue pour faire baisser rapidement le potassium lors d’une urgence. [1] Une hémodialyse doit être mise en place rapidement lorsque le traitement médical d’urgence est inefficace, particulièrement en cas de maladie rénale chronique sévère ou de lésion rénale aiguë. [1] Elle doit être envisagée précocement chez les personnes au stade terminal de l’insuffisance rénale, qui présentent un risque accru d’aggravation et de trouble grave du rythme cardiaque. [1] Des mesures répétées de la kaliémie sont nécessaires pour vérifier l’efficacité du traitement et repérer une persistance ou une récidive. [1] [2]

Surveillance et prévention des récidives

La prévention repose d’abord sur l’identification et le traitement de la cause, ainsi que sur la surveillance de la kaliémie et de la fonction rénale chez les personnes exposées. [1] [2] Les personnes atteintes de maladie rénale ou prenant des médicaments qui favorisent l’hyperkaliémie peuvent nécessiter des contrôles biologiques réguliers selon les indications du médecin qui les suit. [2] Une restriction générale du potassium alimentaire n’est pas nécessaire dans toutes les situations ; elle concerne surtout les personnes ayant une hyperkaliémie sévère ou une maladie rénale, après adaptation au contexte individuel. [2] Lorsqu’une hyperkaliémie récidive, la recherche porte notamment sur les médicaments favorisant l’anomalie, les apports en potassium et l’évolution de la fonction rénale. [1]