Hémorragie intracrânienne traumatique : formes, symptômes, diagnostic et traitements

Une hémorragie intracrânienne traumatique est un saignement provoqué par un traumatisme crânien à l’intérieur du cerveau ou dans un espace situé entre le cerveau et le crâne. [1] [3] Ce terme général recouvre plusieurs lésions dont la localisation, la vitesse d’apparition et le traitement peuvent différer. [1] L’accumulation de sang peut comprimer le cerveau, augmenter la pression à l’intérieur du crâne et, dans les formes graves, provoquer un coma, des difficultés respiratoires ou la mort. [1]

Quels sont les différents types de saignement intracrânien traumatique ?

Un hématome est une accumulation localisée de sang, tandis que le mot hémorragie désigne plus largement un saignement. [1] [3] L’expression « intracrânien » englobe les saignements situés dans le tissu cérébral et ceux présents entre le cerveau et le crâne. [3] À l’inverse, une hémorragie intracérébrale est limitée au tissu du cerveau. [3]

L’hématome épidural se forme entre le crâne et la dure-mère, qui est la membrane externe recouvrant le cerveau. [1] Il peut survenir lorsqu’une fracture du crâne déchire une artère ou une grosse veine située dans cet espace. [1] L’hématome sous-dural se forme entre la dure-mère et l’arachnoïde, le plus souvent après le saignement de veines reliant ces membranes. [1] L’hématome intracérébral se situe dans le tissu cérébral et peut résulter d’une contusion du cerveau après un traumatisme sévère. [1] Un traumatisme peut également provoquer une hémorragie sous-arachnoïdienne, dans l’espace compris entre l’arachnoïde et la pie-mère. [1] [2]

Quels symptômes peuvent apparaître ?

Les manifestations possibles comprennent un mal de tête persistant, une somnolence, une confusion, des troubles de la mémoire, une paralysie d’un côté du corps et des troubles de la parole ou du langage. [1] D’autres symptômes peuvent apparaître selon la région cérébrale lésée. [1] Une dégradation importante peut entraîner une perte de connaissance, un coma, une paralysie, des difficultés respiratoires ou un ralentissement du cœur. [1]

La plupart des hématomes épiduraux et intracérébraux ainsi que de nombreux hématomes sous-duraux évoluent rapidement, avec des symptômes apparaissant en quelques minutes. [1] Dans un hématome épidural, une personne peut perdre connaissance, retrouver temporairement un état de vigilance apparemment normal, puis sombrer de nouveau dans l’inconscience. [1] Les hématomes sous-duraux aigus donnent des symptômes en quelques minutes ou quelques heures, tandis que les formes subaiguës se révèlent après plusieurs heures ou plusieurs jours. [1] Un hématome sous-dural chronique peut évoluer progressivement pendant des semaines, des mois ou plus longtemps. [1] Chez une personne âgée, la confusion, la somnolence et les troubles de la mémoire d’un hématome sous-dural chronique peuvent être confondus avec une démence, d’autant que le traumatisme initial peut avoir été oublié. [1]

Quels éléments augmentent le risque après un traumatisme crânien ?

La prise d’aspirine ou d’un anticoagulant augmente le risque d’hématome intracrânien après un traumatisme crânien, notamment chez les personnes âgées et même lorsque le traumatisme paraît bénin. [1] Les hématomes sous-duraux chroniques sont plus fréquents chez les personnes âgées, les personnes présentant un trouble lié à la consommation d’alcool et celles qui prennent un anticoagulant ou un médicament antiplaquettaire. [1] Chez les personnes âgées, l’atrophie progressive du cerveau étire les veines en pont et les rend plus sensibles à des traumatismes même minimes. [1]

Chez les adultes vus aux urgences pour un traumatisme crânien léger, une synthèse de 17 études a trouvé une association entre l’hémorragie intracrânienne et des signes de fracture de la base du crâne, une baisse du score de Glasgow, une perte de connaissance, une amnésie post-traumatique, des vomissements ou la prise d’un antiplaquettaire. [2] Ces associations ne constituent pas à elles seules une règle permettant à une personne de décider si un scanner est nécessaire. [2] La majorité des études incluses dans cette synthèse présentaient un risque de biais élevé, notamment en raison d’un ajustement insuffisant sur les facteurs de confusion. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Les symptômes ne permettent pas, à eux seuls, de confirmer une hémorragie intracrânienne ni d’en déterminer précisément le type. [1] Le diagnostic d’un hématome intracrânien repose normalement sur une tomodensitométrie, couramment appelée scanner. [1] Le scanner peut détecter les hématomes sous-duraux aigus et subaigus ainsi que de nombreux hématomes sous-duraux chroniques. [1] L’imagerie par résonance magnétique est particulièrement précise pour reconnaître un hématome sous-dural chronique. [1] Le scanner ou l’IRM peuvent également mettre en évidence un hématome situé à l’intérieur du cerveau. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend du type et de la taille de l’hématome ainsi que de l’augmentation de la pression dans le crâne. [1] Une intervention chirurgicale est parfois nécessaire pour évacuer le sang accumulé. [1] Lorsqu’un hématome épidural est diagnostiqué, un traitement rapide est nécessaire afin de limiter le risque de lésions permanentes. [1] Son évacuation est habituellement réalisée par un ou plusieurs orifices pratiqués dans le crâne, tandis que le chirurgien recherche et contrôle l’origine du saignement. [1]

Chez l’adulte, un petit hématome sous-dural peut ne pas nécessiter de traitement lorsque le sang se résorbe spontanément. [1] Un hématome sous-dural important et symptomatique est généralement drainé par chirurgie. [1] L’ouverture nécessaire dépend notamment de l’ancienneté et de la consistance du sang. [1] Après le drainage, une surveillance attentive est nécessaire en raison du risque de récidive de l’hématome sous-dural. [1]

La chirurgie est généralement évitée pour les hématomes intracérébraux, car ils résultent de lésions directes du cerveau et sont situés au sein du tissu cérébral. [1] Atteindre un hématome intracérébral peut imposer de traverser du tissu cérébral et entraîner une perte fonctionnelle supplémentaire. [1] Les données disponibles sur l’acide tranexamique après un traumatisme crânien sont hétérogènes et ne démontrent pas un bénéfice sur la mortalité dans l’ensemble des patients étudiés. [3] Cette incertitude ne permet pas d’en faire un traitement autonome à utiliser sans décision médicale. [3]

Quelle peut être l’évolution ?

Un hématome volumineux peut comprimer le cerveau et provoquer un œdème, c’est-à-dire un gonflement du tissu cérébral. [1] Lorsque la pression intracrânienne devient très élevée, l’apport de sang et d’oxygène au cerveau peut diminuer. [1] Le cerveau peut alors être déplacé à travers des ouvertures anatomiques rigides, phénomène appelé engagement cérébral. [1] L’engagement cérébral peut entraîner une perte de connaissance, un coma, une paralysie, des difficultés respiratoires et le décès. [1]

L’évolution varie selon la localisation, la taille, la rapidité d’expansion du saignement et les lésions cérébrales associées. [1] Un hématome sous-dural peut réapparaître après son drainage, ce qui explique la surveillance attentive après l’intervention. [1] Les formes chroniques peuvent se révéler tardivement par des changements progressifs de la mémoire, de la vigilance ou du comportement. [1]