Glaucome néovasculaire : signes, diagnostic et principes du traitement

Le glaucome néovasculaire est une forme grave de glaucome secondaire dans laquelle des vaisseaux sanguins anormaux apparaissent sur l’iris et dans l’angle situé entre l’iris et la cornée. [1] [3] Ces vaisseaux et le tissu fibreux qui les accompagne gênent progressivement l’évacuation du liquide contenu dans l’œil, ce qui peut augmenter la pression intraoculaire et endommager le nerf optique. [1] [2] La maladie menace la vision et nécessite une prise en charge ophtalmologique rapide, même si ses premiers stades peuvent provoquer peu ou pas de symptômes. [1] [3]

Pourquoi de nouveaux vaisseaux se forment-ils dans l’œil ?

Le mécanisme initial est généralement une ischémie, c’est-à-dire un apport insuffisant de sang et d’oxygène à la rétine ou à d’autres tissus de l’œil. [1] En réaction, l’œil produit notamment davantage de VEGF, une substance qui favorise la croissance de vaisseaux sanguins nouveaux mais fragiles. [1] [2] Une membrane fibrovasculaire peut alors recouvrir l’iris et l’angle de la chambre antérieure, d’abord en réduisant l’écoulement du liquide puis, lorsqu’elle se contracte, en fermant l’angle. [1] [3] Cette progression explique pourquoi une néovascularisation de l’iris peut précéder l’élévation de la pression et pourquoi les lésions avancées deviennent difficiles à inverser. [3]

Quelles maladies peuvent être à l’origine du glaucome néovasculaire ?

Les causes les plus fréquentes sont la rétinopathie diabétique proliférante, l’occlusion ischémique de la veine centrale de la rétine et le syndrome d’ischémie oculaire. [1] [3] Le syndrome d’ischémie oculaire peut notamment être associé à un rétrécissement important d’une artère carotide. [1] [3] Des causes moins courantes comprennent certains traumatismes sévères, des tumeurs oculaires, des décollements de rétine chroniques et d’autres maladies responsables d’une ischémie rétinienne étendue. [1] [3] La recherche de la cause est essentielle, car traiter uniquement la pression de l’œil ne supprime pas le signal ischémique qui entretient la formation des nouveaux vaisseaux. [3]

Quels sont les signes possibles ?

À un stade précoce, les vaisseaux anormaux peuvent être découverts lors d’un examen ophtalmologique alors que la pression intraoculaire est encore normale et que la personne ne ressent rien. [3] Lorsque la maladie progresse, les manifestations possibles comprennent un œil rouge, une douleur oculaire, une vision floue ou diminuée et une sensibilité à la lumière. [1] [3] Les vaisseaux fragiles peuvent aussi saigner dans la chambre antérieure de l’œil, ce qui est appelé un hyphéma et peut entraîner une baisse visuelle brutale. [3] L’intensité de la douleur ou de la rougeur ne permet pas, à elle seule, d’écarter la maladie. [1]

Un œil rouge et douloureux associé à une baisse de vision doit faire rechercher rapidement une cause ophtalmologique, car le glaucome néovasculaire peut évoluer vers une perte visuelle irréversible. [1] [3] Une personne déjà suivie pour un glaucome néovasculaire doit obtenir rapidement l’avis de son équipe ophtalmologique en cas d’aggravation de la douleur, de la rougeur ou de la vision. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur un examen ophtalmologique qui recherche les fins vaisseaux anormaux de l’iris, mesure la pression intraoculaire et évalue les structures situées à l’avant et au fond de l’œil. [1] [3] L’examen à la lampe à fente permet d’observer l’iris, tandis que la gonioscopie examine directement l’angle de la chambre antérieure et recherche les nouveaux vaisseaux ou les adhérences qui le ferment. [1] [3] Une angiographie à la fluorescéine ou d’autres techniques d’imagerie peuvent préciser les zones de rétine mal irriguées et l’activité des vaisseaux anormaux. [1] [3] Certaines techniques récentes d’imagerie vasculaire sont prometteuses, mais elles complètent l’examen clinique sans s’y substituer. [3] Le bilan général est adapté au contexte et peut notamment évaluer le diabète, la pression artérielle, les lipides sanguins ou les artères carotides lorsqu’un syndrome d’ischémie oculaire est suspecté. [1] [3] D’autres affections, notamment un glaucome aigu par fermeture de l’angle ou une inflammation de l’œil, peuvent donner un tableau proche et nécessitent un examen pour être distinguées. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge poursuit plusieurs objectifs complémentaires : freiner les nouveaux vaisseaux, traiter l’ischémie qui les provoque, réduire la pression intraoculaire et soulager l’inflammation ou la douleur. [3] Des médicaments abaissant la pression peuvent être utilisés pour protéger l’œil pendant que le traitement de fond est organisé. [3] Les injections intraoculaires d’anti-VEGF peuvent faire régresser rapidement les vaisseaux anormaux et réduire leur tendance à saigner, mais leur effet est généralement transitoire si l’ischémie rétinienne persiste. [3] La photocoagulation panrétinienne au laser vise à traiter durablement les zones rétiniennes ischémiques lorsque les milieux de l’œil permettent de réaliser le laser. [3] Lorsque le laser ne peut pas être réalisé correctement en raison d’une hémorragie ou d’une opacité, une chirurgie du vitré associée à un traitement laser peut être envisagée. [3] Si la pression reste insuffisamment contrôlée, une chirurgie du glaucome, notamment la pose d’un dispositif de drainage, peut devenir nécessaire. [1] [3] Le choix et l’ordre des traitements dépendent du stade, de l’état de la rétine, du potentiel visuel, des antécédents oculaires et des autres maladies de la personne. [3]

Quelle évolution et quelles complications sont possibles ?

Le pronostic visuel est réservé, surtout lorsque la maladie est découverte après une ischémie rétinienne étendue ou une fermeture importante de l’angle. [1] [3] Une pression élevée prolongée peut léser le nerf optique et la cornée, tandis que l’ischémie rétinienne peut elle-même provoquer une perte de vision. [1] Les saignements dans l’œil, l’inflammation et la fibrose peuvent compliquer la maladie et réduire l’efficacité à long terme de certaines interventions. [1] [3] Plusieurs consultations et interventions peuvent être nécessaires, avec une surveillance prolongée de la pression, de l’iris, de l’angle et de la rétine. [1] [3] Une prise en charge précoce offre de meilleures possibilités de préserver la vision restante qu’un traitement commencé après l’installation d’une fermeture fibreuse avancée. [1] [3]

Peut-on prévenir le glaucome néovasculaire ?

La prévention repose surtout sur le dépistage et le traitement suffisamment précoces des maladies qui privent la rétine d’oxygène. [1] [3] Chez les personnes diabétiques, le suivi de la rétine et le contrôle du diabète ainsi que des autres facteurs vasculaires contribuent à réduire le risque de complications ischémiques, sans supprimer entièrement le risque de glaucome néovasculaire. [1] [3] Après une occlusion veineuse rétinienne ischémique ou lorsqu’une néovascularisation est déjà détectée, le respect du calendrier de surveillance ophtalmologique est particulièrement important. [1] [3] Le suivi de la maladie générale et le traitement ophtalmologique doivent être coordonnés, car le glaucome néovasculaire est souvent la conséquence oculaire d’un problème vasculaire ou métabolique plus large. [1] [3]