Fistule vasculaire en hémodialyse : création, utilisation et surveillance

La fistule artérioveineuse, ou FAV, est un accès vasculaire créé chirurgicalement pour permettre l’hémodialyse. [1] L’hémodialyse fait circuler le sang hors du corps afin de l’épurer au moyen d’un générateur et d’une membrane, ce qui nécessite un accès aux vaisseaux sanguins. [1] La FAV se distingue de la greffe artérioveineuse, qui relie les vaisseaux avec un matériau synthétique, et du cathéter veineux central placé dans une grosse veine. [1]

Comment une fistule artérioveineuse est-elle créée et utilisée ?

La FAV est formée en raccordant directement une artère à une veine, souvent au niveau de l’avant-bras. [1] L’augmentation du débit sanguin dilate progressivement la veine et épaissit sa paroi jusqu’à ce qu’elle puisse être ponctionnée pour la dialyse. [1] Cette maturation prend environ six semaines selon la source disponible, mais une partie des fistules n’atteint pas une maturation suffisante pour être utilisée. [1] Lors d’une séance, deux ponctions permettent simultanément de prélever le sang vers le circuit extracorporel et de réinjecter le sang épuré. [1]

Pourquoi la FAV est-elle souvent privilégiée ?

La FAV est présentée comme l’accès vasculaire de choix en hémodialyse en raison de sa durabilité et d’un risque infectieux inférieur à celui des cathéters. [1] [2] Elle n’est toutefois pas adaptée ou réalisable chez tous les patients, notamment en cas de contre-indication vasculaire, d’échec initial ou de défaut de maturation. [2] Les ponctions répétées peuvent être douloureuses et exposent à un saignement pendant ou après la séance. [1]

Quels problèmes peuvent affecter la fistule ?

Les problèmes rapportés comprennent les difficultés de ponction, la douleur, une diminution de la perméabilité et un débit insuffisant pour l’épuration. [1] Une sténose correspond à un rétrécissement susceptible de compromettre le fonctionnement de la fistule et de favoriser une thrombose. [2] La thrombose peut entraîner la perte de l’accès vasculaire et imposer parfois le recours à un cathéter. [2] Un temps de compression qui s’allonge après le retrait des aiguilles constitue un signe d’alerte devant conduire à un examen clinique de la FAV et à un contrôle de son débit. [2]

Comment la fistule est-elle surveillée ?

La surveillance par l’équipe de dialyse porte notamment sur les pressions du circuit, la qualité de l’épuration, la recirculation, le débit de la fistule et les temps de compression. [2] Cette surveillance vise à repérer précocement un dysfonctionnement afin de préserver la perméabilité de l’accès. [2] Dans une évaluation monocentrique portant sur 35 patients, les pansements hémostatiques n’ont pas réduit significativement le temps moyen de compression par rapport aux compresses simples. [2] Les auteurs soulignent qu’un pansement hémostatique utilisé sans discernement peut modifier l’observation du temps de saignement et retarder le repérage d’une sténose ou d’une thrombose. [2]

Comment l’accès vasculaire est-il choisi ?

Le choix entre une fistule et un autre accès doit tenir compte des données médicales, des préférences du patient, de sa qualité de vie et de son espérance de vie. [1] Dans une étude transversale belge menée auprès de 83 patients hémodialysés en centre, aucune différence significative de qualité de vie, d’anxiété ou de satisfaction liée aux soins n’a été observée entre les participants porteurs d’un cathéter et ceux porteurs d’une fistule. [1] Les effectifs limités, le caractère transversal, la sélection des participants et l’utilisation de questionnaires subjectifs ne permettent pas de conclure que les deux accès ont des effets équivalents pour chaque patient. [1]