Fistule urinaire : types, symptômes, diagnostic et traitements

Une fistule est une communication anormale entre deux organes creux, ou entre un organe creux et la surface du corps. [1] Le terme « fistule urinaire » désigne donc une famille d'affections dans lesquelles les voies urinaires communiquent anormalement avec un organe voisin ou une autre structure. [1] Les symptômes, les examens et le traitement diffèrent selon les structures reliées par la fistule, sa cause et les tissus atteints. [1]

Quels sont les principaux types de fistules urinaires ?

Les fistules urologiques non digestives comprennent notamment les fistules entre la vessie et le vagin, entre l'uretère et le vagin, entre la vessie et l'utérus, ou entre les voies urinaires et la symphyse pubienne. [1] Les fistules uro-digestives relient les voies urinaires au tube digestif et comprennent notamment les fistules colovésicales, rectovésicales, recto-urétrales, urétérocoliques et pyélo-entériques. [1] La position exacte du trajet par rapport au col de la vessie permet notamment de distinguer une fistule rectovésicale d'une fistule recto-urétrale. [1]

Quelles sont les causes possibles ?

Une fistule urinaire peut être favorisée par une intervention chirurgicale, un traumatisme, une infection, une inflammation chronique, une tumeur, une radiothérapie ou un traitement utilisant une source d'énergie. [1] Le diabète, la malnutrition et une mauvaise qualité des tissus peuvent également participer à la formation d'une fistule ou compliquer sa réparation. [1] Dans les régions où les soins obstétricaux sont facilement accessibles, la fistule vésico-vaginale est le plus souvent liée à une lésion des voies urinaires survenue pendant une chirurgie pelvienne. [1] Dans les régions où l'accès aux soins obstétricaux est limité, une fistule vésico-vaginale peut résulter d'un travail prolongé, lorsque la pression de la tête du fœtus provoque une destruction des tissus entre la vessie et le vagin. [1] Les fistules uro-digestives peuvent notamment être associées à une diverticulite, une maladie inflammatoire de l'intestin, une tumeur pelvienne, une radiothérapie ou une lésion provoquée par un soin. [1]

Quels symptômes peuvent révéler une fistule urinaire ?

Une fistule vésico-vaginale ou urétéro-vaginale se manifeste classiquement par une fuite continue d'urine par le vagin. [1] Des démangeaisons vaginales, des douleurs au-dessus du pubis, des brûlures urinaires et des infections urinaires répétées peuvent accompagner cette fuite. [1] Après une lésion survenue pendant une chirurgie pelvienne, les symptômes peuvent apparaître dans les jours suivant l'intervention. [1] Après une radiothérapie, ils peuvent au contraire ne se manifester que plusieurs mois ou plusieurs années plus tard. [1] Une fistule entre les voies urinaires et le tube digestif peut provoquer des infections urinaires répétées, des douleurs sus-pubiennes, des envies fréquentes d'uriner ou des brûlures urinaires. [1] La présence d'air dans les urines ou de matières fécales dans les urines constitue un signe plus spécifique d'une communication entre l'intestin et les voies urinaires. [1] Une fistule reliant les voies urinaires à la symphyse pubienne peut s'accompagner de douleurs pubiennes ou sus-pubiennes, d'incontinence, d'infections urinaires persistantes et d'une infection de l'os. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Les symptômes ne suffisent pas à déterminer seul le type de fistule, et le diagnostic associe une évaluation clinique à des examens adaptés à sa localisation présumée. [1] L'examen clinique peut ne pas montrer directement l'orifice de la fistule, en particulier lorsqu'elle est récente. [1] Pour une suspicion de fistule entre les voies urinaires et le vagin, des tests utilisant des colorants peuvent aider à différencier les trajets possibles. [1] La cystographie, l'uro-scanner, le scanner avec opacification adaptée ou l'imagerie par résonance magnétique peuvent être utilisés selon les organes concernés. [1] La cystoscopie permet d'examiner l'intérieur de la vessie et aide à préciser le nombre, la taille et la position des orifices d'une fistule vésico-vaginale. [1] Pour une fistule entre la vessie et le côlon, une coloscopie peut contribuer à rechercher la maladie digestive responsable même si elle ne visualise pas toujours directement la fistule. [1] L'évaluation doit aussi préciser les rapports de la fistule avec les uretères, le col de la vessie et le sphincter urinaire, car ces éléments influencent la préparation du traitement et ses conséquences possibles. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge est individualisée selon les organes concernés, la taille et la complexité du trajet, sa cause, l'existence d'une infection ou d'une obstruction et l'état des tissus. [1] Une prise en charge conservatrice vise à réduire le passage d'urine ou de matières à travers le trajet afin de permettre une fermeture spontanée. [1] Elle peut reposer sur un drainage de la vessie par sonde, tandis que certaines fistules digestives complexes nécessitent aussi une dérivation des selles. [1] Les résultats du traitement conservateur sont généralement médiocres pour les fistules uro-digestives, qui nécessitent souvent une réparation chirurgicale. [1] La réparation chirurgicale consiste notamment à séparer les organes, retirer les bords non viables, fermer chaque organe de manière étanche et, lorsque cela est nécessaire, interposer un tissu entre les sutures. [1] Une inflammation active, une tumeur active, un mauvais état nutritionnel ou une obstruction située en aval doivent être pris en compte avant d'entreprendre une réparation. [1] La chirurgie robot-assistée est réalisable dans des centres expérimentés pour certaines fistules complexes, mais aucune donnée randomisée ne démontre sa supériorité sur la chirurgie ouverte. [1] Comme une fistule peut impliquer les voies urinaires, les organes génitaux, l'intestin ou l'os pubien, une prise en charge associant plusieurs spécialités est souvent nécessaire. [1]