Fistule cutanée : comprendre ce terme et les localisations documentées

Le terme « fistule cutanée » ne correspond pas, dans les documents disponibles, à une maladie unique : il peut notamment concerner un trajet entre la bouche et la peau, entre les sinus ou l’orbite et la peau, ou une fistule de la région anale. [2] [3] [1] L’origine, les examens et le traitement diffèrent selon la localisation et la cause du trajet. [2] [3] [1] Une lésion qui s’ouvre sur la peau ne permet donc pas, à elle seule, de déterminer l’organe concerné ni la cause. [2] [3]

Quelles fistules cutanées sont décrites ?

Une fistule bucco-cutanée est un trajet infectieux extra-oral qui met en communication la cavité buccale et la peau. [2] La plupart des cas bucco-cutanés rapportés sont d’origine dentaire, le plus souvent après propagation d’une infection chronique de la pulpe et des tissus situés autour de la racine. [2] D’autres causes bucco-cutanées sont décrites, notamment un traumatisme, une complication d’implant dentaire, une atteinte d’une glande salivaire, une ostéonécrose de la mâchoire ou, plus rarement, une tumeur. [2]

Une fistule sino-orbito-cutanée forme un canal entre les sinus ou l’orbite et la peau située autour de l’œil. [3] La série de cas disponible en décrit après une inflammation chronique des sinus, une mucocèle, une chirurgie, une radiothérapie ou une atteinte tumorale. [3] La fistule anale constitue encore une autre situation, dont les techniques présentées dans le dossier cherchent notamment à limiter les lésions du sphincter et le risque d’incontinence. [1]

Comment une fistule peut-elle se manifester ?

Sur le visage, une fistule d’origine dentaire se présente souvent comme un nodule cutané, avec ou sans écoulement, parfois accompagné d’une rétraction ou d’une cicatrice. [2] D’autres aspects sont possibles, comme une fossette, un abcès, un trajet visible, une lésion suppurante, un ulcère ou une cicatrice. [2] Une infection dentaire chronique responsable d’une fistule peut être peu douloureuse ou ne pas s’accompagner d’un antécédent clair de douleur dentaire. [2] La lésion peut sembler disparaître par périodes puis récidiver, ce qui contribue aux erreurs ou aux retards diagnostiques. [2]

Dans les cas sino-orbitaires publiés, le motif de consultation était généralement un écoulement persistant ou récidivant près de la paupière ou du sourcil. [3] Ces manifestations ne sont pas spécifiques et ne suffisent pas à distinguer une origine dentaire, sinusienne, salivaire, infectieuse ou tumorale. [2] [3]

Comment l’origine et le trajet sont-ils recherchés ?

Devant une lésion persistante ou récidivante du visage ou du cou, l’évaluation doit envisager une origine bucco-dentaire même en l’absence de douleur importante. [2] Pour rechercher la dent responsable, l’examen peut comporter des tests de sensibilité de la pulpe, la percussion et la palpation. [2] Une radiographie dentaire ciblée, une radiographie panoramique ou un examen par faisceau conique peuvent montrer une atteinte osseuse autour de la racine et aider à identifier la dent en cause. [2] Une biopsie peut être utile lorsque l’évaluation doit rechercher une cause tumorale ou une infection telle que l’actinomycose. [2]

Pour une fistule proche de l’œil associée à une maladie des sinus, l’imagerie sert à étudier l’orbite, les sinus, les parois osseuses et l’étendue du trajet. [3] Dans la série disponible, une endoscopie nasale a aussi été utilisée pour rechercher la communication et traiter les tissus sinusaux atteints. [3] Lorsqu’une fistule sino-orbito-cutanée apparaît tardivement après le traitement d’une tumeur, la récidive tumorale doit être écartée avant la réparation. [3]

Quels sont les principes du traitement ?

Pour une fistule d’origine dentaire, le traitement porte d’abord sur la dent responsable, par traitement endodontique ou extraction selon la situation. [2] Après un traitement dentaire approprié, le trajet cutané se ferme généralement sans intervention supplémentaire, mais une cicatrice ou une pigmentation peut persister. [2] Traiter seulement la lésion cutanée sans reconnaître la cause dentaire peut conduire à des récidives et à des examens ou traitements inutiles. [2]

Pour les fistules sino-orbito-cutanées décrites, le traitement chirurgical associait la fermeture ou l’exérèse du trajet au traitement de la maladie sinusienne sous-jacente. [3] Le choix entre fermeture directe et reconstruction par greffe dépendait notamment de la taille du défaut et de l’atteinte osseuse. [3]

Pour certaines fistules anales cryptoglandulaires exposant à un risque d’incontinence avec une fistulotomie, le laser FiLaC fait partie des techniques visant à préserver le sphincter. [1] Avant ce laser, la fistule est généralement drainée par un séton et la qualité du drainage vérifiée par imagerie, bien que certaines équipes aient traité des trajets organisés sans collection à drainer. [1] Les résultats publiés sur le FiLaC proviennent surtout d’études rétrospectives non comparatives, hétérogènes et avec un recul limité, avec des taux d’efficacité rapportés autour de 62 à 67 %. [1] L’échec ou la récidive de la suppuration restent possibles, et la source déconseille de répéter le laser après un premier échec en raison d’un bénéfice non démontré et d’un risque thermique cumulatif supposé. [1] La radiofréquence est également présentée comme une technique d’épargne sphinctérienne, mais les deux études citées donnent des résultats limités et rapportent notamment des abcès. [1]

Quand demander un avis médical ou dentaire ?

Un nodule, un orifice ou un écoulement persistant ou récidivant sur le visage ou le cou justifie une évaluation qui inclut la bouche et les dents. [2] En cas de douleur dentaire ou d’abcès dentaire, la source recommande de consulter immédiatement un dentiste. [2] Une fistule associée à une tumeur de la bouche peut entraîner des complications graves, ce qui impose d’en rechercher la cause plutôt que de considérer l’orifice cutané comme un simple problème de peau. [2]