État végétatif persistant : signes, diagnostic et évolution

L’état végétatif persistant est un trouble durable de la conscience dans lequel une personne présente des périodes d’éveil, mais aucune manifestation comportementale reproductible d’une conscience d’elle-même ou de son environnement. [2] Il s’agit d’un état neurologique pouvant résulter de plusieurs atteintes cérébrales, et non d’une maladie ayant une cause unique. [2] L’expression syndrome d’éveil non répondant est également employée pour désigner cet état. [1] Dans la source consacrée aux traumatismes crâniens, le qualificatif persistant est utilisé lorsque l’état végétatif se prolonge au-delà de quatre semaines. [1]

Quels sont les signes caractéristiques ?

La personne ne montre pas de réponse volontaire, orientée et reproductible aux sollicitations visuelles, auditives, tactiles ou douloureuses. [2] Elle ne manifeste pas non plus de compréhension ni d’expression du langage. [2] Des cycles d’ouverture et de fermeture des yeux donnent néanmoins l’apparence d’une alternance entre veille et sommeil. [2] L’ouverture des yeux ne suffit donc pas à démontrer une interaction consciente avec l’entourage. [2]

Certaines fonctions automatiques commandées par l’hypothalamus et le tronc cérébral restent suffisamment préservées pour permettre la survie avec des soins médicaux et infirmiers. [2] Des réflexes provenant des nerfs crâniens ou de la moelle épinière peuvent également persister à des degrés variables. [2] Une incontinence urinaire et fécale fait partie des caractéristiques cliniques rapportées. [2]

Quelles atteintes cérébrales peuvent conduire à cet état ?

Les causes aiguës comprennent notamment les traumatismes crâniens et les lésions cérébrales provoquées par un manque global d’oxygène et de circulation sanguine. [2] Des maladies neurologiques dégénératives ou métaboliques peuvent aussi évoluer vers un état végétatif irréversible. [2] Les lésions observées peuvent toucher de vastes régions du cortex, la substance blanche reliant les régions cérébrales ou le thalamus. [2] Après un traumatisme, une lésion axonale diffuse peut interrompre les connexions entre le cortex et d’autres parties du cerveau. [2] La cause sous-jacente est importante, car l’évolution clinique n’est pas identique pour toutes les atteintes. [2]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

Le diagnostic repose principalement sur l’évaluation clinique du comportement au chevet de la personne. [2] Cette évaluation recherche notamment l’absence de réponse volontaire et reproductible, l’absence de communication et la présence de périodes d’éveil. [2] L’électroencéphalogramme, ou EEG, mesure l’activité électrique du cortex, mais ses résultats peuvent varier considérablement d’un patient à l’autre. [2] L’EEG et l’imagerie cérébrale fonctionnelle peuvent apporter des informations sur l’atteinte cérébrale, sans remplacer à eux seuls l’évaluation clinique. [2]

Certaines études d’imagerie montrent une activation de régions sensorielles primaires en réponse à un stimulus, sans activation correspondante des régions associées aux traitements cérébraux plus élaborés. [2] Ces observations ne permettent pas de déterminer avec certitude si la personne éprouve une expérience consciente. [2] Un résultat isolé d’imagerie suggérant une réponse à une consigne peut aussi faire envisager une erreur de diagnostic ou un passage à un état de conscience minimale. [2]

Quelle différence avec l’état de conscience minimale ?

L’état de conscience minimale se distingue par des indices comportementaux compatibles avec une activité consciente, comme la capacité de suivre une consigne dans certaines situations. [2] La fixation ou la poursuite visuelle est également rapportée dans l’état de conscience minimale, même si elle ne révèle pas à elle seule ce que la personne perçoit. [2] Cette distinction est essentielle pour interpréter les réponses observées, car un état végétatif correctement diagnostiqué exclut par définition une réponse volontaire démontrable. [2]

Que sait-on de l’évolution ?

L’état végétatif apparaît généralement après une période de coma. [1] [2] Après un traumatisme crânien, certaines personnes peuvent évoluer progressivement du coma vers l’état végétatif, puis vers un état de conscience minimale. [1] D’autres personnes restent durablement dans un état végétatif après le traumatisme. [1] Le terme persistant ne doit pas être confondu avec le terme permanent, historiquement réservé à une situation dans laquelle la probabilité de récupération est considérée comme très faible. [2]

Quels sont les principes et les limites des soins documentés ?

La préservation partielle des fonctions automatiques permet la survie, mais celle-ci nécessite des soins médicaux et infirmiers. [2] Plusieurs méthodes de stimulation cérébrale ou sensorielle non invasive ont été étudiées dans les troubles de la conscience survenus après un traumatisme crânien. [1] Elles comprennent notamment la stimulation sensorielle, la stimulation magnétique transcrânienne et la stimulation transcrânienne à courant continu. [1] Le document de 2018 est toutefois un protocole conçu pour évaluer ces méthodes et ne rapporte pas les résultats de la revue annoncée. [1] Ses auteurs indiquaient que les revues antérieures n’avaient pas apporté de preuve crédible d’efficacité en raison du petit nombre d’essais, de leurs faibles effectifs et de résultats hétérogènes. [1]