Dystocie des épaules : signes, prise en charge et suivi après l’accouchement

La dystocie des épaules est une urgence obstétricale qui survient pendant un accouchement vaginal lorsque la tête du bébé est née, mais qu’une épaule reste bloquée derrière un os du bassin maternel. [1] [2] [4] Ce blocage empêche la naissance du reste du corps et nécessite l’intervention immédiate d’une équipe obstétricale formée. [1] [4] La dystocie des épaules peut provoquer des lésions chez le nouveau-né ou la mère, mais sa survenue reste difficile à prévoir même lorsque des facteurs de risque sont connus. [1] [2] [4]

Que se passe-t-il lors d’une dystocie des épaules ?

Le plus souvent, l’épaule antérieure du bébé se coince derrière la symphyse pubienne, qui est l’articulation située à l’avant du bassin maternel. [1] [4] Plus rarement, l’épaule postérieure reste bloquée derrière le promontoire sacré, à l’arrière du bassin. [1] [4] La dystocie des épaules ne doit pas être confondue avec une présentation de l’épaule, dans laquelle le fœtus se présente transversalement avant la naissance de la tête. [3] [1] Pendant le blocage, la compression du thorax et du cordon ombilical réduit l’oxygénation du bébé, ce qui explique la nécessité de dégager rapidement les épaules. [2] [4]

Quels sont les facteurs de risque ?

Les principaux facteurs associés à une dystocie des épaules sont un bébé de poids élevé, un diabète maternel et un antécédent de dystocie des épaules lors d’un accouchement précédent. [1] [2] [4] L’obésité maternelle, un travail très long ou très rapide et un accouchement vaginal assisté par forceps ou ventouse sont également associés à un risque accru. [1] [2] [4] Un deuxième stade du travail prolongé ou une difficulté de descente de la tête peut conduire l’équipe à se préparer à cette complication. [1] [4] Ces facteurs ne permettent toutefois pas de prédire la dystocie avec fiabilité, car la majorité des événements surviennent chez des femmes non diabétiques donnant naissance à des bébés de poids moyen. [4] Inversement, de nombreuses femmes ayant un diabète ou un bébé estimé de poids élevé n’auront pas de dystocie des épaules. [4]

Comment la dystocie des épaules est-elle reconnue ?

La dystocie des épaules est un diagnostic clinique posé pendant l’accouchement, après la naissance de la tête. [1] [4] Elle est généralement reconnue lorsque les épaules ne se dégagent pas avec la traction douce habituellement utilisée et que des manœuvres obstétricales supplémentaires deviennent nécessaires. [4] La tête peut se rétracter contre le périnée après sa naissance, donnant un aspect appelé « signe de la tortue ». [1] [4] Ce signe est évocateur mais ne suffit pas, à lui seul, à confirmer le diagnostic. [4] La dystocie ne peut donc pas être diagnostiquée à l’avance par la seule estimation du poids du bébé, l’échographie ou la mesure du bassin. [4]

Comment l’équipe obstétricale intervient-elle ?

Dès que la dystocie est reconnue ou fortement suspectée, l’équipe appelle immédiatement du personnel supplémentaire pour aider aux manœuvres et prendre en charge le nouveau-né si nécessaire. [1] [4] Les professionnels réalisent successivement des manœuvres destinées à modifier la position de la mère ou des épaules du bébé afin de libérer le blocage. [1] [2] [4] La manœuvre de McRoberts consiste à fléchir les cuisses de la mère vers son abdomen pour modifier la configuration du bassin. [1] [4] Elle peut être associée à une pression exercée au-dessus du pubis pour aider l’épaule bloquée à tourner et à se dégager. [1] [4] Si ces premières mesures échouent, l’équipe peut recourir à des manœuvres internes de rotation ou dégager le bras postérieur du bébé. [1] [4] Une épisiotomie peut parfois faciliter l’accès nécessaire aux manœuvres internes, mais elle ne libère pas directement l’épaule puisque l’obstacle est osseux. [1] [4]

La pression sur le fond de l’utérus doit être évitée, car elle peut aggraver le blocage et augmenter le risque de rupture utérine. [1] [4] Les manœuvres décrites sont des gestes obstétricaux d’urgence qui doivent être effectués par des professionnels formés et non par la patiente ou ses proches. [4]

Dans les situations exceptionnelles où les manœuvres habituelles ne suffisent pas, des gestes de dernier recours peuvent être nécessaires. [1] [4] L’une de ces possibilités consiste à replacer la tête dans l’utérus avant de réaliser une césarienne en urgence. [1] [4] Ces mesures de dernier recours comportent des risques importants pour la mère et le bébé. [1] [4]

Quelles complications sont possibles ?

Chez le nouveau-né, les principales lésions traumatiques sont les fractures de la clavicule ou de l’humérus et l’atteinte du plexus brachial, le réseau de nerfs qui commande l’épaule, le bras et la main. [1] [2] [4] Une diminution prolongée de l’oxygénation peut également entraîner une asphyxie, une atteinte cérébrale ou, dans les cas les plus graves, le décès. [1] [2] [4] Les fractures et les lésions du plexus brachial guérissent souvent sans handicap permanent, mais certaines atteintes neurologiques peuvent persister. [4] Pour la mère, les complications possibles comprennent une hémorragie après l’accouchement, des déchirures périnéales, une atteinte du sphincter anal, des lésions nerveuses et une séparation de la symphyse pubienne. [1] [2] [4]

Quelle évaluation et quel suivi sont nécessaires après la naissance ?

Après la naissance, la mère et le nouveau-né doivent faire l’objet d’une évaluation clinique attentive afin de rechercher d’éventuelles lésions liées au blocage ou aux manœuvres. [4] Chez le bébé, cette évaluation recherche notamment une fracture, une diminution des mouvements d’un bras, une atteinte du plexus brachial ou les conséquences d’un manque d’oxygène. [4] Chez la mère, l’évaluation porte notamment sur les saignements et les traumatismes obstétricaux possibles. [4] Lorsqu’une atteinte obstétricale du plexus brachial persiste, le suivi peut associer pédiatres, chirurgiens orthopédistes et professionnels de la rééducation. [4] Le compte rendu de l’accouchement doit retracer les horaires, la succession des événements et les manœuvres réalisées afin d’éclairer le suivi et les décisions lors d’une grossesse ultérieure. [4]

Peut-on prévenir une récidive lors d’une grossesse suivante ?

Après un premier épisode, le risque de dystocie des épaules est plus élevé lors d’un futur accouchement vaginal, mais la récidive n’est pas systématique. [1] [4] Lors d’une grossesse suivante, l’équipe examine l’histoire de l’accouchement précédent, les lésions éventuelles, le diabète maternel et l’estimation de la taille du bébé. [4] Une césarienne programmée peut être discutée lorsque le risque paraît très élevé, mais elle n’est pas recommandée de façon automatique à toutes les femmes ayant eu une dystocie des épaules. [1] [4] La décision sur le mode d’accouchement doit être individualisée en tenant compte de l’ensemble des facteurs cliniques et des préférences de la patiente. [4] Chez les femmes ayant un diabète ou une obésité, le contrôle de la glycémie et une prise de poids adaptée pendant la grossesse font partie des mesures générales discutées pour limiter les facteurs associés. [4] Aucune mesure ne permet toutefois de supprimer totalement le risque, car la plupart des dystocies des épaules restent imprévisibles et inévitables. [4]