Dysfonction primaire du greffon pulmonaire ou cardiaque : définition, diagnostic et évolution

La dysfonction primaire du greffon désigne une altération précoce du fonctionnement de l’organe transplanté qui ne s’explique pas d’emblée par une cause secondaire identifiée. [2] [3] Ce terme ne correspond pas à une maladie unique, car la dysfonction du greffon pulmonaire et celle du greffon cardiaque sont définies, classées et évaluées différemment. [2] [3] Il s’agit d’une complication de la période qui suit immédiatement la greffe, évaluée par l’équipe de transplantation à partir de mesures d’oxygénation, d’imagerie, d’échocardiographie ou de paramètres circulatoires selon l’organe concerné. [2] [3]

Pourquoi faut-il distinguer le poumon et le cœur ?

Après une transplantation pulmonaire, la dysfonction primaire du greffon correspond à une atteinte fonctionnelle ou morphologique des poumons transplantés pendant les 72 premières heures. [3] Elle est classée en grades allant de 0 à 3, le grade 3 étant le plus sévère, lors d’évaluations répétées au cours de cette période. [3] Après une transplantation cardiaque, la définition de consensus citée par la revue impose un diagnostic dans les 24 premières heures et distingue une atteinte prédominante du ventricule gauche d’une atteinte du ventricule droit. [2] Dans ce contexte cardiaque, l’équipe doit notamment différencier cette complication d’un rejet immunitaire, d’une hypertension pulmonaire ou d’une complication chirurgicale pouvant provoquer une dysfonction secondaire du greffon. [2]

Comment se manifeste la dysfonction du greffon pulmonaire ?

La forme pulmonaire se manifeste principalement par une mauvaise oxygénation du sang et une augmentation de la résistance à la circulation dans les vaisseaux pulmonaires. [3] Elle associe des lésions de la paroi des alvéoles et des vaisseaux à un œdème pulmonaire, c’est-à-dire une accumulation de liquide qui gêne les échanges d’oxygène. [1] [3] Dans les formes extrêmes, la perte de fonction pulmonaire peut nécessiter une assistance extracorporelle afin de soutenir l’oxygénation et la ventilation. [3] La revue disponible estime qu’une dysfonction primaire survient après environ 30 % des transplantations pulmonaires et rapporte une forme de grade 3 à 48 ou 72 heures dans 15 à 20 % des cas. [3]

Comment la dysfonction du greffon cardiaque est-elle évaluée ?

Après une greffe cardiaque, le diagnostic repose sur l’échocardiographie, sur des mesures hémodynamiques décrivant le débit et les pressions circulatoires, ainsi que sur l’intensité du soutien nécessaire au fonctionnement du cœur. [2] La classification de l’atteinte du ventricule gauche comporte des degrés léger, modéré et sévère, déterminés par des combinaisons précises de mesures et de traitements de soutien. [2] La forme sévère du ventricule gauche est définie par la dépendance à une assistance mécanique du ventricule gauche ou des deux ventricules, notamment une oxygénation par membrane extracorporelle. [2] L’atteinte primaire du ventricule droit répond à d’autres critères de pressions et de débit, ou à la nécessité d’une assistance mécanique du ventricule droit. [2]

Quels mécanismes et facteurs peuvent contribuer à cette complication ?

La dysfonction primaire est considérée comme multifactorielle, avec une interaction entre les caractéristiques du donneur, celles du receveur et les conditions de prélèvement, de conservation et d’implantation de l’organe. [2] [3] Dans le poumon, l’interruption puis le rétablissement de la circulation peuvent déclencher un stress oxydatif, une inflammation et une altération de la barrière entre les vaisseaux et les alvéoles. [3] Les neutrophiles, qui sont des cellules immunitaires, peuvent participer à cette inflammation et libérer des structures appelées pièges extracellulaires de neutrophiles. [1] [3] Une étude exploratoire menée chez 36 receveurs de greffe pulmonaire a observé des concentrations plus élevées de plusieurs marqueurs de ces pièges chez les patients présentant une forme de grade 3, sans établir à elle seule un test diagnostique utilisable en routine. [1] Pour la greffe cardiaque, la revue systématique, limitée aux adultes ayant reçu une première transplantation cardiaque isolée, a recensé de nombreux facteurs associés au receveur, au donneur ou à l’intervention, mais la plupart des études incluses étaient rétrospectives et présentaient une hétérogénéité ou un risque de biais important. [2] La présence d’un facteur associé ne permet donc pas de prédire à elle seule qu’une personne développera cette complication. [2]

Quels sont les principes des soins et l’évolution possible ?

La prise en charge se déroule dans l’environnement spécialisé de la transplantation et vise à maintenir l’oxygénation ou la circulation pendant l’évaluation de la gravité et la recherche d’une autre cause. [2] [3] Dans les formes cardiaques sévères, le recours à une assistance circulatoire mécanique peut être indispensable à la survie. [2] Dans la forme pulmonaire, le type inflammatoire est associé à une ventilation plus longue, à un séjour prolongé en soins intensifs et à une survie moins favorable que le type lié principalement à une pression hydrostatique élevée. [3] Après transplantation cardiaque, la dysfonction primaire contribue à la mortalité précoce, particulièrement lorsqu’une assistance extracorporelle ou ventriculaire invasive est nécessaire. [2]

Peut-on prévenir la dysfonction primaire du greffon ?

Les pistes de prévention décrites dans les travaux disponibles relèvent principalement de l’équipe de greffe, notamment l’évaluation du risque, l’appariement entre donneur et receveur, la conservation de l’organe et la surveillance postopératoire précoce. [2] [3] Plusieurs biomarqueurs et techniques de conservation ou de perfusion sont encore étudiés et ne doivent pas être présentés comme des moyens préventifs établis pour chaque patient. [1] [2] [3] Les facteurs de risque rapportés ne justifient pas qu’un patient modifie ou arrête lui-même un traitement avant une greffe. [2]

Comme cette complication est définie dans les premières 24 heures après une greffe cardiaque ou dans les premières 72 heures après une greffe pulmonaire, son repérage et son traitement relèvent de l’équipe hospitalière de transplantation plutôt que d’un autodiagnostic fondé sur des symptômes isolés. [2] [3]