Dissection de l’aorte ascendante : définition et principes de prise en charge

La dissection de l’aorte ascendante, aussi appelée dissection aortique de type A, est une maladie grave de la paroi de l’aorte qui engage le pronostic vital. [1] Dans sa forme aiguë, elle constitue une urgence et doit être traitée par une intervention chirurgicale. [1] Cette situation ne doit pas être confondue avec une dissection résiduelle qui persiste après une première chirurgie et qui peut évoluer vers une dilatation anévrismale. [1]

Que se passe-t-il dans la paroi de l’aorte ?

Une dissection aortique débute lorsque du sang s’infiltre dans la paroi de l’aorte à partir d’une déchirure de sa couche interne. [1] Cette infiltration sépare les tissus de la paroi et crée un faux chenal parallèle au passage normal du sang, appelé vraie lumière. [1] La dissection se distingue de l’anévrisme, qui correspond à une dilatation permanente de l’aorte, même si une dilatation anévrismale peut apparaître après une dissection. [1]

Forme aiguë et dissection résiduelle : pourquoi les distinguer ?

Les recommandations distinguent les maladies aortiques hyperaiguës, aiguës, subaiguës et chroniques selon le temps écoulé depuis l’apparition des symptômes. [1] Cette chronologie est importante car les possibilités de traitement ne sont pas les mêmes dans une urgence aiguë et lors d’une prise en charge programmée. [1] Après la chirurgie initiale d’une dissection de type A, une partie de la dissection peut persister dans les autres segments de l’aorte. [1] Une nouvelle intervention peut alors être discutée si cette dissection résiduelle s’accompagne d’une dilatation anévrismale. [1]

Comment la dissection est-elle recherchée à l’hôpital ?

Lors de l’évaluation hospitalière d’une douleur thoracique aiguë, l’interrogatoire précise notamment les caractéristiques de la douleur, les symptômes associés, les antécédents cardiovasculaires et les facteurs de risque. [2] L’examen clinique recherche l’état circulatoire, les complications éventuelles et des signes orientant vers une cause non coronarienne telle qu’une dissection aortique. [2] La dissection aortique fait partie des causes potentiellement mortelles à envisager lorsque l’évaluation rend un syndrome coronarien aigu moins probable. [2] Une tomodensitométrie thoracique précoce peut être envisagée pour rechercher une autre cause de douleur thoracique, notamment une dissection aortique. [2] Une élévation de la troponine ne suffit pas à conclure à un infarctus, car une dissection aortique fait partie des autres causes qui doivent être recherchées avant de confirmer un syndrome coronarien aigu. [2]

Quel est le traitement d’une dissection aiguë de type A ?

La chirurgie ouverte constitue le traitement de référence des maladies aiguës de l’aorte ascendante. [1] Les endoprothèses aortiques fabriquées sur mesure ne peuvent pas remplacer cette prise en charge urgente, car leur fabrication impose un délai. [1] Le choix précis de l’intervention dépend de la localisation et de la sévérité de la lésion ainsi que de son caractère aigu ou chronique. [1]

Quelle place pour un traitement endovasculaire programmé ?

Dans certaines maladies complexes de l’aorte, une réparation endovasculaire consiste à mettre en place une endoprothèse afin d’exclure la zone malade du flux sanguin et de renforcer la paroi. [1] Pour l’aorte ascendante, cette possibilité nécessite notamment une zone d’ancrage proximale saine et suffisamment longue. [1] Une endoprothèse sur mesure peut être une alternative à la chirurgie ouverte ou à une réparation hybride chez certains patients à haut risque chirurgical. [1] Cette solution concerne une prise en charge sélectionnée et programmée, et non le traitement immédiat d’une dissection aiguë de type A. [1]

Comment une intervention programmée est-elle décidée ?

Pour une dissection résiduelle complexe, la décision doit mettre en balance les bénéfices et les risques de la chirurgie ouverte, de la réparation hybride, du traitement endovasculaire et de la surveillance médicale. [1] Cette décision tient compte des antécédents, des autres maladies du patient et de la difficulté technique liée à la localisation de la lésion. [1] Lorsqu’une endoprothèse sur mesure est envisagée en France, l’évaluation repose sur une concertation associant notamment chirurgie cardiaque, chirurgie vasculaire, cardiologie ou radiologie interventionnelle et anesthésie. [1] La HAS recommande que ce type d’implantation soit réservé à des centres pluridisciplinaires expérimentés dans les maladies de l’aorte thoracique et capables d’assurer une conversion chirurgicale rapide en cas de complication. [1]