Diplopie : comprendre la vision double et son évaluation

La diplopie, couramment appelée vision double, correspond à la perception de deux images d’un seul objet. [1] Il s’agit d’un symptôme et non d’une maladie unique, car des troubles de l’œil, de l’orbite, des nerfs, du système nerveux central ou de la transmission entre les nerfs et les muscles peuvent être en cause. [1] La première distinction utile consiste à déterminer si la vision double persiste avec un seul œil ouvert ou si elle nécessite que les deux yeux soient ouverts. [1]

Quelle différence entre diplopie monoculaire et binoculaire ?

Une diplopie monoculaire reste présente lorsqu’un seul œil est ouvert. [1] Elle peut produire plus de deux images, dont l’une est généralement plus nette que les autres. [1] Ce type de diplopie peut résulter d’une déformation du trajet de la lumière à travers l’œil jusqu’à la rétine. [1]

Une diplopie binoculaire disparaît lorsque l’un ou l’autre œil est fermé. [1] Elle traduit un défaut d’alignement coordonné des deux yeux et produit habituellement deux images de qualité comparable. [1] Fermer alternativement chaque œil permet donc de décrire le symptôme, mais ce test ne suffit pas à déterminer sa cause. [1]

Quelles sont les causes possibles d’une vision double ?

Les causes fréquentes d’une diplopie monoculaire comprennent la cataracte, une anomalie de forme ou de surface de la cornée et un trouble de la réfraction non corrigé, notamment l’astigmatisme. [1] Une cicatrice de la cornée ou un déplacement du cristallin font également partie des causes possibles. [1]

La diplopie binoculaire est souvent liée à un trouble touchant les troisième, quatrième ou sixième nerfs crâniens, qui commandent les muscles responsables des mouvements oculaires. [1] Elle peut aussi être associée à une myasthénie, à une atteinte inflammatoire ou infiltrative de l’orbite, à une obstruction mécanique des mouvements de l’œil, à un traumatisme ou à une affection neurologique. [1] Une maladie thyroïdienne de Graves-Basedow peut s’accompagner de douleur oculaire, d’un œil projeté vers l’avant, de larmoiement, de sécheresse ou d’irritation, et les manifestations oculaires peuvent précéder le dysfonctionnement de la thyroïde. [1]

Une diplopie intermittente peut orienter vers un trouble fluctuant comme la myasthénie ou la sclérose en plaques, mais elle peut aussi correspondre au démasquage d’une déviation oculaire latente. [1] La présence ou l’absence de douleur ne permet pas à elle seule d’identifier la cause, même si une douleur peut évoquer une lésion compressive ou une maladie inflammatoire. [1]

Quels éléments sont recherchés pendant l’évaluation ?

L’entretien médical précise si la diplopie touche un œil ou les deux, si elle est constante ou intermittente et si les images sont séparées horizontalement, verticalement ou dans les deux directions. [1] Le médecin recherche également une douleur, son lien éventuel avec les mouvements oculaires et des symptômes associés comme une faiblesse, des troubles de la sensibilité, des vertiges, une difficulté à marcher, à parler ou à avaler. [1] Les antécédents d’hypertension, de diabète, d’athérosclérose, de maladie cérébrovasculaire ou de consommation importante d’alcool peuvent contribuer à orienter le bilan. [1]

L’examen mesure l’acuité visuelle de chaque œil et observe notamment la position des yeux, les pupilles, les paupières et la coordination des mouvements oculaires. [1] L’examen du fond de l’œil recherche en particulier une anomalie du cristallin ou de la rétine. [1] Des tests où le patient suit une cible ou où chaque œil est successivement couvert permettent d’étudier la motricité et de rechercher une déviation manifeste ou latente. [1] Une atteinte légère des mouvements oculaires peut toutefois échapper à un examen simple de poursuite visuelle. [1] Un examen neurologique complète l’évaluation des nerfs crâniens, de la force, de la sensibilité, des réflexes, de la coordination et de la marche. [1]

Quels signes sont particulièrement préoccupants ?

Une anomalie pupillaire, une atteinte de plusieurs nerfs crâniens, un autre signe neurologique, une douleur ou une exophtalmie, c’est-à-dire un œil projeté vers l’avant, sont considérés comme des signes d’alarme lors de l’évaluation d’une diplopie. [1] Une douleur brutale associée à d’autres déficits neurologiques peut notamment faire évoquer une lésion compressive telle qu’un anévrisme. [1] Dans le bilan médical, une imagerie doit être réalisée immédiatement lorsque les constatations suggèrent une infection, un anévrisme ou un accident vasculaire cérébral aigu. [1]

Quels examens peuvent être proposés ?

Une diplopie monoculaire conduit à rechercher une maladie de l’œil lors d’un bilan ophtalmologique. [1] Pour la plupart des autres présentations de diplopie binoculaire, une IRM peut être utilisée afin de rechercher une anomalie de l’orbite, du crâne ou du système nerveux central. [1] Une tomodensitométrie peut remplacer l’IRM lorsque celle-ci est contre-indiquée ou indisponible, ou lorsqu’un corps étranger métallique dans l’œil est suspecté. [1] Des examens ciblés peuvent compléter l’imagerie, comme un bilan thyroïdien en présence de manifestations de Graves-Basedow ou des recherches de myasthénie et de sclérose en plaques lorsque la diplopie est intermittente. [1]

Quel est le principe du traitement et du suivi ?

Le traitement de la diplopie repose sur la prise en charge du trouble qui en est responsable. [1] L’évolution dépend donc de la cause plutôt que du seul caractère monoculaire ou binoculaire du symptôme. [1] Chez certaines personnes âgées présentant des facteurs de risque microvasculaires, une paralysie isolée d’un seul nerf crânien, un réflexe pupillaire normal et aucun autre symptôme peuvent être associés à une résolution spontanée. [1] Même dans cette situation particulière, un bilan ophtalmologique est recommandé pour surveiller l’évolution et préciser le déficit. [1]