Déficit congénital en antithrombine : risques et principes de prise en charge

Le déficit congénital en antithrombine est une thrombophilie héréditaire rare qui augmente principalement le risque de formation de caillots dans les veines. [1] L’antithrombine est l’un des principaux inhibiteurs naturels de la coagulation et agit notamment contre la thrombine et le facteur Xa. [1] Lorsque son activité est réduite, l’inactivation de ces facteurs devient moins efficace, ce qui favorise les événements thromboemboliques. [1] Cette fiche porte sur la forme congénitale et ne doit pas être assimilée au déficit acquis en antithrombine, mentionné séparément dans les indications de certains traitements. [1]

Une thrombophilie héréditaire rare

Le déficit congénital en antithrombine se transmet sur un mode autosomique dominant avec une pénétrance variable. [1] Sa prévalence est estimée entre 0,02 % et 0,05 % dans la population générale, avec des variations selon les populations. [1] La HAS le décrit comme la plus rare et la plus sévère des thrombophilies héréditaires, avec un risque thromboembolique supérieur à celui associé aux déficits en protéines C ou S. [1]

Quels événements peuvent survenir ?

Les événements les plus fréquemment associés sont les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs, accompagnées ou non d’une embolie pulmonaire. [1] Les thromboses superficielles ou situées dans des territoires inhabituels sont plus rares et sont notamment rapportées chez des nouveau-nés déficitaires. [1] Les complications thromboemboliques liées à un déficit constitutionnel en antithrombine peuvent être graves et engager le pronostic vital. [1] Le déficit reste parfois méconnu jusqu’au premier événement thrombotique, généralement observé entre 10 et 50 ans dans les données résumées par la HAS. [1]

Situations associées à une augmentation du risque

Un premier épisode thrombotique peut survenir dans un contexte de traumatisme, d’intervention chirurgicale, d’inflammation ou de grossesse. [1] L’alitement prolongé et la période du post-partum figurent également parmi les situations pour lesquelles une prévention peut être envisagée chez une personne déficitaire. [1] Selon l’avis de la HAS publié en 2021, les médicaments œstroprogestatifs sont contre-indiqués chez les femmes ayant ce déficit. [1]

Déficit quantitatif et déficit qualitatif

Environ 80 % des déficits décrits sont de type I, c’est-à-dire quantitatifs. [1] Le type I est défini dans la source par une teneur en antigène antithrombine et une activité antithrombine inférieures à 70 %. [1] Le type II correspond à une anomalie qualitative plus rare, avec une quantité d’antigène normale mais une activité inférieure à 70 %, généralement proche de 50 %. [1] Ces deux profils montrent que la quantité d’antithrombine et son activité fonctionnelle sont deux dimensions distinctes de l’évaluation biologique. [1]

Prévention des thromboses

D’après la stratégie présentée par la HAS en 2021, une personne déficitaire sans antécédent thromboembolique ne reçoit pas de prévention médicamenteuse primaire en dehors des situations à risque. [1] Une prévention par héparine peut être prescrite lors d’une intervention chirurgicale, d’un alitement prolongé, d’une grossesse ou du post-partum. [1] Un concentré d’antithrombine peut être associé lorsque le risque hémorragique ne permet pas d’utiliser des doses suffisantes d’héparine. [1]

Traitement d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire

La prise en charge initiale d’une thrombose veineuse profonde aiguë ou d’une embolie pulmonaire chez une personne ayant cette thrombophilie ne diffère pas, dans son principe, de celle de la population générale. [1] Dans l’avis HAS de 2021, l’héparine constitue le traitement de première intention. [1] L’effet anticoagulant de l’héparine dépend de la présence d’antithrombine, dont elle augmente fortement l’activité. [1] Certaines personnes déficitaires peuvent présenter une résistance relative à l’héparine ou à ses dérivés ; toutefois, l’avis de la HAS de 2021 précise que cette situation est rarement rencontrée en pratique et que seuls des taux d’antithrombine nettement inférieurs à 50-60 % peuvent rendre l’action des héparines inefficace. [1] Le recours à un concentré d’antithrombine peut alors être justifié pour renforcer l’efficacité du traitement anticoagulant. [1] En raison de la rareté de la maladie et de l’absence d’études randomisées mentionnée par la HAS, cette décision repose sur l’évaluation clinique individuelle. [1]

Concentrés d’antithrombine : encadrement et limites

ATENATIV est un concentré d’antithrombine dérivé du plasma humain et administré par voie intraveineuse. [1] Son indication évaluée chez l’adulte concerne la prévention d’une thrombose ou de sa progression dans des situations déterminées, en association avec l’héparine lorsque cela est indiqué. [1] Le traitement doit être commencé sous la surveillance d’un médecin expérimenté dans la prise en charge du déficit en antithrombine. [1] La décision et l’adaptation du traitement tiennent compte de la situation clinique, des antécédents familiaux d’événements thromboemboliques et des résultats biologiques. [1]

Pour ATENATIV, le plan de gestion des risques identifie notamment les réactions d’hypersensibilité pouvant aller jusqu’à l’anaphylaxie, les interactions avec l’héparine et la thrombocytopénie. [1] Des réactions allergiques, des réactions au site d’administration et de rares cas de fièvre ont également été rapportés avec cette spécialité. [1] Comme ATENATIV est un médicament dérivé du sang, la HAS mentionne également un risque potentiel de transmission d’agents infectieux. [1] Dans le document évalué, la sécurité et l’efficacité d’ATENATIV n’étaient pas établies chez l’enfant faute de données disponibles. [1]

Ce que les données disponibles permettent de conclure

Les données cliniques examinées par la HAS pour l’antithrombine humaine provenaient principalement de petites études anciennes et de rapports de cas. [1] Ces données concernaient surtout la prévention dans des situations à haut risque obstétrical, mais aussi une intervention chirurgicale et le traitement d’événements thromboemboliques. [1] La HAS a considéré que l’efficacité de l’antithrombine humaine était démontrée pour prévenir les événements thrombotiques dans des situations à haut risque ainsi que dans le traitement curatif. [1] La rareté de la maladie et le faible nombre de patients inclus limitent néanmoins la quantité de données comparatives disponibles. [1]