Cystinurie : symptômes, diagnostic, traitements et prévention des calculs

La cystinurie est une maladie héréditaire rare dans laquelle les reins réabsorbent mal la cystine, un acide aminé normalement filtré puis récupéré par les tubules rénaux. [1] [2] La cystine se retrouve alors en quantité excessive dans les urines et peut y former des cristaux puis des calculs dans les reins ou les voies urinaires. [1] [2] Ces calculs ont tendance à récidiver, ce qui justifie une prévention et un suivi prolongés même après leur élimination. [2] [4]

Pourquoi la cystinurie provoque-t-elle des calculs ?

L’anomalie concerne un système de transport situé dans le tubule proximal du rein, qui participe à la réabsorption de la cystine et de plusieurs autres acides aminés dits dibasiques. [2] [4] L’excrétion accrue de lysine, d’ornithine et d’arginine ne forme habituellement pas de calculs, car ces acides aminés sont plus solubles dans l’urine que la cystine. [2] [4] La cystine est en revanche peu soluble, surtout lorsque l’urine est acide ou concentrée. [2] [4] Lorsqu’elle dépasse sa limite de solubilité, elle précipite sous forme de cristaux qui peuvent s’agréger en calculs. [2] [3] La quantité de cystine, le volume des urines et leur pH influencent donc directement le risque de formation des calculs. [3] [4]

Une maladie génétique distincte de la cystinose

La cystinurie est le plus souvent transmise sur un mode autosomique récessif, ce qui signifie que la maladie est généralement liée à des variants génétiques hérités des deux parents. [1] [3] Les deux principaux gènes concernés, SLC3A1 et SLC7A9, codent les deux parties d’un même système de transport des acides aminés. [2] [4] La classification génétique distingue principalement un type A associé à SLC3A1 et un type B associé à SLC7A9, tandis que des configurations mixtes ou plus complexes ont également été décrites. [4] Le génotype ne permet toutefois pas de prévoir précisément la sévérité, qui peut varier fortement entre des personnes porteuses des mêmes anomalies. [3] [4] Une personne porteuse d’une seule anomalie peut parfois éliminer davantage de cystine sans en excréter assez pour former des calculs. [1] La cystinurie ne doit pas être confondue avec la cystinose, qui est une autre maladie liée à la cystine. [2]

Quels sont les symptômes et les complications possibles ?

Les manifestations peuvent commencer dès la petite enfance, mais apparaissent le plus souvent entre 10 et 30 ans. [1] [2] La présentation la plus fréquente est une colique néphrétique, c’est-à-dire une douleur intense provoquée par un calcul bloqué dans un uretère. [1] [2] Une crise peut également s’accompagner de sang dans les urines ou de nausées. [4] Un calcul peut favoriser une infection urinaire ou obstruer l’écoulement de l’urine. [1] [2] La répétition des obstructions, des calculs et des interventions urologiques expose certains patients à une dégradation progressive de la fonction rénale. [3] [4] Une maladie rénale chronique peut ainsi survenir, même si son évolution et sa gravité diffèrent d’une personne à l’autre. [2] [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

La cystinurie est notamment recherchée devant des calculs urinaires récidivants, précoces, bilatéraux ou associés à des antécédents familiaux. [1] [4] L’analyse de la composition d’un calcul recueilli ou retiré peut confirmer qu’il est constitué de cystine. [1] [3] L’examen microscopique d’un échantillon d’urine peut montrer des cristaux plats et hexagonaux très évocateurs de la maladie. [2] [3] [4] L’absence de ces cristaux n’exclut cependant pas la cystinurie, car ils ne sont pas visibles chez tous les patients. [4] Le bilan repose également sur la mesure de la cystine et, selon la méthode employée, des autres acides aminés dibasiques dans les urines. [2] [4] Chez un jeune enfant qui ne peut pas effectuer un recueil d’urines sur 24 heures, une mesure sur un échantillon ponctuel rapportée à la créatinine peut être utilisée. [4]

L’imagerie sert à localiser les calculs, à apprécier leur taille et à rechercher une obstruction. [3] [4] L’échographie est privilégiée pour le suivi des enfants et lorsque la réduction de l’exposition répétée aux rayonnements est importante. [3] [4] Un scanner sans injection peut être utilisé lorsque des informations plus précises sur les calculs sont nécessaires. [3] [4] L’analyse génétique n’est pas indispensable dans toutes les situations, mais elle peut être envisagée si le diagnostic est incertain, pour un conseil génétique ou pour étudier la famille. [3] [4] Un résultat génétique doit être interprété avec les données cliniques et biologiques plutôt que considéré isolément. [3]

Comment prévenir la formation de nouveaux calculs ?

Le traitement de fond vise à maintenir la cystine dissoute en diluant les urines et en les rendant moins acides. [1] [2] [3] Une hydratation importante et répartie sur la journée constitue la première mesure de prévention. [1] [2] [3] La période nocturne demande une attention particulière, car l’absence de boisson pendant plusieurs heures concentre les urines et augmente le risque de précipitation de la cystine. [1] [2] [4] L’objectif d’hydratation est adapté à l’âge, à la corpulence et à la situation médicale, notamment chez l’enfant. [2] [3] [4] Le citrate ou le bicarbonate de potassium peuvent être prescrits pour alcaliniser les urines, car la cystine devient plus soluble lorsque le pH urinaire augmente. [1] [2] Cette alcalinisation nécessite une surveillance du pH, car une élévation excessive peut favoriser d’autres types de calculs. [3]

Une réduction du sel alimentaire peut diminuer l’excrétion urinaire de cystine. [2] [3] [4] Une limitation adaptée des protéines animales et des aliments riches en méthionine peut également contribuer à réduire cette excrétion. [1] [2] [4] Chez l’enfant, une restriction générale excessive des protéines doit être évitée, car les protéines restent indispensables à la croissance. [1] [2] [4] Les changements alimentaires doivent donc être personnalisés avec l’équipe soignante plutôt qu’entrepris sous la forme d’un régime très restrictif. [1] [4]

Quels médicaments peuvent être proposés ?

Lorsque l’hydratation, l’alcalinisation et les mesures alimentaires ne suffisent pas à prévenir les calculs, un médicament liant la cystine peut être envisagé. [1] [2] [3] La tiopronine et la D-pénicillamine transforment la cystine en complexes beaucoup plus solubles. [1] [2] [4] Ces traitements peuvent réduire la masse ou la récidive des calculs sans supprimer complètement le risque. [1] [2] Ils peuvent provoquer des effets indésirables cutanés, articulaires, sanguins ou rénaux qui imposent une surveillance étroite. [2] [4] Une supplémentation en vitamine B6 est associée à la D-pénicillamine en raison de l’effet de ce médicament sur cette vitamine. [1] [2] [4] Plusieurs autres traitements sont à l’étude, mais les données disponibles sont encore trop limitées pour les considérer comme des options établies en pratique courante. [2] [3] [4]

Quand une intervention sur le calcul est-elle envisagée ?

Une intervention urologique peut être nécessaire en cas de calcul douloureux, obstructif, infecté, en croissance ou responsable de sang dans les urines. [4] Le choix de la technique dépend notamment de la taille et de la localisation du calcul. [3] [4] Les calculs de cystine résistent relativement à la lithotritie extracorporelle par ondes de choc, ce qui rend ses résultats moins prévisibles. [3] [4] L’urétéroscopie permet d’atteindre certains calculs par les voies urinaires, tandis qu’une néphrolithotomie percutanée peut être utilisée pour des calculs rénaux volumineux ou complexes. [3] [4] L’élimination d’un calcul ne traite pas l’anomalie génétique, de sorte que la prévention médicale doit se poursuivre entre les interventions. [3] [4]

Quel suivi est nécessaire ?

La tendance aux récidives et le risque rénal justifient un suivi régulier et prolongé. [2] [4] Le suivi peut associer une imagerie, une évaluation de la fonction rénale, une recherche de protéines dans les urines et des mesures du pH ou de la cystine urinaire. [2] [4] Chez les personnes prenant un médicament liant la cystine, il sert aussi à évaluer l’efficacité du traitement et à rechercher ses effets indésirables. [2] [4] La fréquence des contrôles est individualisée selon l’âge, la présence de calculs, les récidives, la fonction rénale et le traitement suivi. [4] En raison du caractère héréditaire de la maladie, une évaluation des frères et sœurs peut être proposée, y compris lorsqu’ils ne présentent pas de symptôme. [4]