Arthropathie nerveuse et pied de Charcot : signes, diagnostic et prise en charge

L’arthropathie nerveuse est également désignée par le terme d’arthropathie neuropathique. [2] Cette catégorie comprend notamment l’arthropathie de Charcot non syphilitique, syphilitique ou sans cause précisée, l’arthropathie tabétique et l’arthropathie nerveuse diabétique. [2] Les repères cliniques présentés ici concernent principalement la forme aiguë de l’arthropathie de Charcot qui atteint le pied ou la cheville d’une personne diabétique. [1]

Arthropathie nerveuse, arthropathie diabétique et pied de Charcot

L’arthropathie nerveuse diabétique ne désigne pas toutes les atteintes articulaires pouvant être associées au diabète. [2] Le document de codage disponible distingue en effet l’arthropathie diabétique de l’arthropathie nerveuse diabétique, cette dernière étant classée avec les arthropathies neuropathiques. [2] Chez une personne diabétique, une fracture du pied ou de la cheville peut évoluer vers une arthropathie de Charcot. [1]

Quels signes peuvent évoquer une arthropathie aiguë de Charcot ?

Chez une personne diabétique, une rougeur, une chaleur, un gonflement ou une déformation du pied doivent faire envisager une arthropathie aiguë de Charcot, notamment lorsque la peau reste intacte. [1] Cette hypothèse est particulièrement importante en présence d’une neuropathie périphérique ou d’une insuffisance rénale. [1] L’absence de douleur ou de déformation visible n’écarte pas une arthropathie aiguë de Charcot. [1] Un pied inexpliqué chaud, gonflé et dont la couleur change est considéré comme un problème actif du pied diabétique, avec ou sans douleur. [1]

Ces manifestations ne permettent pas à elles seules de confirmer le diagnostic, car une infection, une fracture, une crise de goutte, une thrombose ou une stase veineuse peuvent également provoquer des signes inflammatoires au pied. [1] Une douleur très intense et disproportionnée par rapport à l’aspect de l’infection éventuelle impose aussi de rechercher une affection plus grave. [1]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

L’évaluation du pied diabétique comprend l’examen des deux pieds sans chaussures, chaussettes, bandages ni pansements. [1] Le professionnel recherche notamment une neuropathie, une mauvaise circulation artérielle, une plaie, une callosité, une infection, une inflammation, une déformation, une gangrène ou une arthropathie de Charcot. [1] Un monofilament de 10 grammes peut être utilisé dans le cadre de l’examen de la sensibilité du pied. [1]

Lorsqu’une arthropathie aiguë de Charcot est suspectée, le guide NICE recommande une radiographie en charge du pied et de la cheville concernés. [1] Une IRM peut être envisagée si la radiographie est normale alors que la suspicion persiste. [1] L’imagerie s’intègre à une évaluation spécialisée et ne remplace pas l’examen clinique du pied. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le guide NICE prévoit une orientation rapide vers une équipe multidisciplinaire spécialisée dans le pied afin de confirmer le diagnostic et de définir un traitement individualisé. [1] Dans l’attente du traitement définitif, ce guide recommande une mise en décharge, c’est-à-dire l’absence d’appui sur le pied concerné. [1] Lorsque l’équipe spécialisée retient cette suspicion, le traitement repose habituellement sur un dispositif de décharge non amovible. [1] Un dispositif amovible peut être envisagé si la situation clinique ou personnelle rend le dispositif non amovible inadapté. [1] Les bisphosphonates ne sont pas recommandés pour traiter l’arthropathie aiguë de Charcot en dehors d’un essai clinique. [1]

Le suivi repose sur l’évaluation clinique, la comparaison de la température cutanée des deux pieds et des radiographies répétées. [1] Une déformation liée à une ancienne arthropathie de Charcot expose à un risque élevé d’ulcération et justifie un suivi spécialisé du pied. [1]

Quand demander une évaluation rapide ou immédiate ?

Une personne diabétique dont le pied devient rouge, chaud, gonflé ou déformé doit demander une évaluation médicale rapide, même si elle ne ressent pas de douleur. [1] Une prise en charge médicale immédiate est nécessaire en présence d’un ulcère accompagné de fièvre ou de signes de sepsis, d’un ulcère associé à une ischémie, d’une suspicion d’infection profonde des tissus ou de l’os, ou d’une gangrène. [1] Ces situations ne doivent pas être confondues avec une simple surveillance de routine du pied diabétique. [1]