Anévrisme de l'artère poplitée : signes, prise en charge et surveillance

L'anévrisme de l'artère poplitée est une atteinte anévrismale d'une artère du membre inférieur et constitue le type le plus fréquent d'anévrisme artériel périphérique. [2] Il reste relativement rare dans la population générale, mais il est observé plus souvent dans certains groupes, notamment chez les hommes de plus de 65 ans et chez les personnes ayant également un anévrisme de l'aorte abdominale. [1] De nombreux anévrismes de l'artère poplitée ne provoquent aucun symptôme au moment du diagnostic. [1] Ils peuvent néanmoins se compliquer d'une thrombose, d'un déplacement de caillots, d'une rupture ou d'une diminution menaçante de l'irrigation du membre. [1]

Quels signes peuvent révéler une complication aiguë ?

La complication aiguë principalement décrite est l'ischémie aiguë du membre inférieur, qui peut survenir lorsqu'un anévrisme se thrombose. [2] Ses manifestations possibles comprennent une douleur soudaine, une pâleur, une froideur de la peau, l'absence de pouls, des fourmillements ou un engourdissement et une faiblesse pouvant aller jusqu'à la paralysie. [2] Une coloration bleu sombre de la peau ou une gangrène distale correspond à une atteinte sévère dans les études consacrées à l'ischémie aiguë. [2]

L'apparition soudaine de signes d'ischémie du membre inférieur relève d'une prise en charge en urgence, car une intervention urgente peut être nécessaire et le risque d'amputation persiste malgré le traitement. [2]

Comment l'anévrisme et ses complications sont-ils évalués ?

Les études cliniques consacrées à cette maladie retiennent un diagnostic confirmé par un examen d'imagerie. [1] Dans la plupart des cas d'anévrisme thrombosé avec ischémie aiguë analysés par une revue systématique, un angioscanner était réalisé avant l'intervention afin de préciser les segments atteints et la circulation dans l'anévrisme. [2] Cet examen servait aussi à évaluer les artères situées en aval du genou et la faisabilité d'une réparation endovasculaire. [2] La gravité de l'ischémie, les dimensions et la localisation de l'anévrisme, la quantité de thrombus et la perméabilité des artères en aval font partie des éléments pris en compte pour choisir la stratégie d'intervention. [2]

Dans quels cas une réparation peut-elle être envisagée ?

L'absence de symptôme n'exclut pas une évolution vers une forme symptomatique ni le risque d'une complication thromboembolique. [1] Une réparation programmée peut donc être proposée à certains patients asymptomatiques en tenant notamment compte du diamètre de l'anévrisme et de la quantité de thrombus. [1] Les passages disponibles ne fournissent toutefois pas de seuil de diamètre permettant au patient de déterminer seul si une intervention est indiquée. [1]

Quels sont les principes des traitements ?

La réparation peut être réalisée par chirurgie ouverte ou par une intervention endovasculaire. [1] [2] La chirurgie ouverte peut consister à exclure l'anévrisme de la circulation par des ligatures associées à un pontage ou à retirer l'anévrisme puis remplacer le segment artériel par un greffon. [2] La réparation endovasculaire utilise notamment une endoprothèse couverte destinée à exclure l'anévrisme de la circulation. [2] Dans les formes thrombotiques avec ischémie aiguë, une thrombolyse par cathéter ou une thrombectomie peut être associée à la réparation afin de rétablir la circulation distale. [2] Le choix entre ces techniques dépend de la maladie, de l'anatomie artérielle, de la circulation en aval et de la situation générale du patient. [1] [2]

Les comparaisons disponibles pour les formes thrombotiques aiguës reposent surtout sur des cas cliniques, des séries rétrospectives et seulement quelques études comparatives non randomisées. [2] Les différences observées entre chirurgie ouverte et traitement endovasculaire doivent ainsi être interprétées avec prudence en raison de l'hétérogénéité des patients, des lésions et des techniques. [2] Ces données ne permettent pas de désigner une méthode comme la meilleure pour tous les patients. [2]

Pourquoi une surveillance reste-t-elle nécessaire après la réparation ?

Après une réparation qui conserve le sac anévrismal, la surveillance peut rechercher une persistance de circulation dans ce sac et suivre l'évolution de son diamètre. [1] Un sac exclu par ligature et pontage peut continuer à augmenter de volume et provoquer des symptômes de compression. [1] La surveillance doit également tenir compte d'une éventuelle sténose ou occlusion du pontage ou de l'endoprothèse. [1] L'échographie duplex est utilisée pour évaluer la circulation du membre inférieur. [1]

L'échographie avec produit de contraste a été étudiée pour mieux visualiser la lumière artérielle et détecter les endofuites après réparation. [1] Son exactitude diagnostique dans cette indication reste indéterminée, car la revue disponible n'a trouvé que deux petites études rétrospectives sans comparaison systématique avec un examen de référence. [1] Le rythme et les modalités de surveillance doivent donc être adaptés à la technique employée et aux constatations des examens plutôt que déduits de cette seule revue. [1]