Amyloïdose : formes, symptômes, diagnostic et traitements

L'amyloïdose désigne un groupe de maladies rares dans lesquelles des protéines mal repliées s'assemblent en fibrilles amyloïdes et se déposent dans des tissus ou des organes. [1] [2] Ces dépôts peuvent rester localisés ou atteindre plusieurs organes, dont ils perturbent parfois le fonctionnement jusqu'à provoquer une défaillance. [1] [2] Les symptômes, les examens nécessaires, le traitement et l'évolution dépendent donc de la protéine en cause et des organes atteints. [1] [2]

Une famille de maladies plutôt qu'une maladie unique

Dans une amyloïdose systémique, une protéine circulante forme des dépôts dans différents organes, tandis qu'une amyloïdose localisée reste limitée à un organe ou à un tissu. [1] [2] La présence de dépôts amyloïdes localisés dans certaines maladies, notamment dans le cerveau au cours de la maladie d'Alzheimer, ne signifie donc pas qu'il existe nécessairement une amyloïdose systémique. [1] [2] La dénomination actuelle repose principalement sur la protéine qui compose les fibrilles, par exemple AL pour les chaînes légères d'immunoglobulines, AA pour la protéine amyloïde A et ATTR pour la transthyrétine. [2] [3]

L'amyloïdose AL résulte de la production excessive d'une chaîne légère anormale par un clone de plasmocytes ou par un autre trouble de certaines cellules B. [1] [2] Elle peut être associée à un myélome multiple, mais la plupart des personnes atteintes d'amyloïdose AL n'ont pas un véritable myélome multiple. [1] [2] L'amyloïdose AA peut apparaître en lien avec une infection persistante, une maladie inflammatoire chronique ou certains cancers. [1] [2] Elle touche préférentiellement les reins, même si d'autres organes peuvent être concernés. [1] [2]

L'amyloïdose ATTR héréditaire, aussi appelée ATTRv, est due à une variation génétique rendant la transthyrétine plus susceptible de se replier anormalement. [1] [2] Elle peut notamment atteindre les nerfs périphériques, le système nerveux autonome, les reins ou le cœur. [1] [2] Dans l'amyloïdose ATTR sauvage, ou ATTRwt, la transthyrétine n'est pas mutée mais se replie anormalement, avec une atteinte principalement cardiaque. [1] [2] Les protéines responsables sont produites dans l'organisme et ne proviennent pas de l'alimentation. [1]

Quels symptômes peuvent faire évoquer une amyloïdose ?

Les manifestations sont très variables et souvent peu spécifiques, ce qui peut retarder la reconnaissance de la maladie. [1] [2] Certaines personnes présentent peu de symptômes, tandis que d'autres développent une maladie sévère touchant plusieurs organes. [1] [2] Une fatigue et une perte de poids font partie des manifestations générales possibles, mais elles ne permettent pas à elles seules d'identifier une amyloïdose. [1]

Une atteinte cardiaque peut entraîner un essoufflement, une faiblesse, des malaises ou des pertes de connaissance, des troubles du rythme et une insuffisance cardiaque. [1] [2] Une atteinte rénale peut provoquer une perte de protéines dans les urines, des gonflements des jambes ou de l'abdomen et, à un stade avancé, une insuffisance rénale. [1] [2] Une atteinte des nerfs périphériques peut se manifester par des fourmillements ou un engourdissement des doigts et des orteils. [1] [2] L'atteinte des nerfs autonomes peut notamment provoquer des étourdissements au passage en position debout, des troubles digestifs, des anomalies de la transpiration ou une rétention urinaire. [1] [2]

Des ecchymoses faciles, parfois autour des yeux, peuvent apparaître lorsque les dépôts fragilisent les vaisseaux sanguins. [1] [2] Une augmentation du volume de la langue, appelée macroglossie, est peu fréquente mais peut orienter vers une amyloïdose, notamment de type AL. [1] [2] Des troubles digestifs comme la constipation, la diarrhée, une mauvaise absorption des nutriments ou des troubles de la motricité digestive sont également possibles. [1] [2] Un syndrome du canal carpien, une sténose du canal rachidien ou certaines ruptures tendineuses peuvent précéder l'expression cardiaque d'une amyloïdose ATTR sauvage. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Les symptômes ne suffisent pas à poser le diagnostic, car ils peuvent être provoqués par de nombreuses autres maladies. [1] [2] Une amyloïdose peut être suspectée devant une atteinte progressive de plusieurs organes ou devant une insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique sans explication claire. [1] [2] Des problèmes cardiaques ou neurologiques présents chez plusieurs membres d'une famille peuvent orienter vers une forme héréditaire. [1]

Le diagnostic repose généralement sur la mise en évidence de dépôts amyloïdes dans un prélèvement de tissu examiné au microscope avec des colorations particulières. [1] [2] Le prélèvement peut provenir de la graisse sous-cutanée abdominale ou d'un organe atteint, selon le contexte clinique et les résultats des premiers examens. [1] [2] [3] Une biopsie de graisse abdominale négative n'exclut pas toutes les formes d'amyloïdose, car sa sensibilité est nettement plus faible dans l'ATTR sauvage que dans l'amyloïdose AL. [2] Si la suspicion reste forte malgré des prélèvements indirects négatifs, une biopsie de l'organe atteint peut être nécessaire. [3]

Après la confirmation d'un dépôt amyloïde, l'identification précise de la protéine est indispensable, car des formes aux manifestations proches nécessitent des traitements différents. [2] [3] Le typage peut recourir à des techniques immunologiques, à la spectrométrie de masse et, lorsqu'une forme héréditaire est envisagée, à une analyse génétique. [2] En cas de suspicion d'amyloïdose AL, l'étude des chaînes légères libres et la recherche de protéines monoclonales dans le sang et les urines participent à l'évaluation d'un trouble des plasmocytes. [2] [3] Une scintigraphie utilisant un traceur osseux peut permettre de diagnostiquer certaines amyloïdoses cardiaques ATTR sans biopsie du cœur, à condition qu'une amyloïdose AL ait été exclue. [2] [3]

Le bilan recherche ensuite les organes atteints au moyen d'analyses sanguines et urinaires, d'un électrocardiogramme et d'examens d'imagerie adaptés aux manifestations. [1] [2] Dans l'amyloïdose AL confirmée, l'évaluation des principaux organes est essentielle pour orienter la prise en charge et apprécier le risque. [3] Une équipe multidisciplinaire est habituellement nécessaire pour coordonner le diagnostic et la prise en charge d'une amyloïdose AL. [3]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement associe des soins destinés à soulager les symptômes ou les complications et, lorsqu'il existe, un traitement visant le mécanisme propre au type d'amyloïdose. [1] [2] Les traitements des différentes formes ne sont pas interchangeables, ce qui explique l'importance du typage avant d'engager une thérapie spécifique. [1] [2] Les soins de soutien sont adaptés aux organes atteints et peuvent améliorer les symptômes ainsi que la qualité de vie. [1] [2] Une transplantation d'organe peut être envisagée chez certaines personnes soigneusement sélectionnées lorsque l'amyloïdose a provoqué une défaillance sévère. [1] [2]

Dans l'amyloïdose AL, le traitement vise le clone de plasmocytes ou de cellules B qui produit les chaînes légères anormales. [1] [2] Il repose sur des associations de traitements antiplasmocytaires, tandis qu'une chimiothérapie intensive suivie d'une autogreffe de cellules souches n'est adaptée qu'à certains patients sélectionnés. [1] [2] Une mise en route rapide du traitement de l'amyloïdose AL est importante pour préserver la fonction des organes et prolonger la survie. [2]

Dans l'amyloïdose AA, la prise en charge cible en priorité l'infection, la maladie inflammatoire ou le cancer qui entretient la production de protéine amyloïde A. [1] [2] Le contrôle de la maladie sous-jacente peut réduire les dépôts et influence largement l'évolution de cette forme. [1] [2] Dans les amyloïdoses ATTR, certains traitements stabilisent la transthyrétine afin de freiner la formation de nouvelles fibrilles. [1] [2] D'autres traitements réduisent la production de transthyrétine et sont utilisés selon le caractère héréditaire de la maladie et la nature de l'atteinte neurologique ou cardiaque. [1] [2] La greffe du foie peut être utile dans certaines formes héréditaires liées à une transthyrétine mutée, mais elle n'est pas efficace dans l'ATTR sauvage. [1] [2]

Évolution et facteurs pronostiques

L'évolution dépend du type d'amyloïdose, du nombre d'organes concernés, de la gravité de leur atteinte et de la possibilité de contrôler la production de la protéine responsable. [1] [2] L'atteinte cardiaque est particulièrement importante pour le pronostic et peut provoquer une insuffisance cardiaque, des troubles du rythme ou des troubles de la conduction. [1] [2] Dans l'amyloïdose AA, le pronostic dépend en grande partie de l'efficacité du traitement de la maladie infectieuse, inflammatoire ou maligne sous-jacente. [2] Des traitements spécifiques et des soins de soutien appropriés peuvent améliorer la qualité de vie et l'espérance de vie de nombreux patients. [1] [2]