Aménorrhée : définition, causes, diagnostic et prise en charge

L’aménorrhée désigne l’absence de menstruations. [1] Ce n’est pas une maladie unique, mais un signe qui peut correspondre à une grossesse, à l’effet d’une contraception hormonale, à un trouble de l’ovulation, à une anomalie hormonale ou à un obstacle anatomique. [1] La recherche de la cause tient compte de l’âge, du développement pubertaire, des cycles antérieurs, des traitements, du mode de vie et des autres symptômes. [1]

Quelle différence entre aménorrhée primaire et secondaire ?

L’aménorrhée primaire correspond à l’absence des premières règles à 15 ans lorsque la croissance et les caractères sexuels secondaires, comme le développement des seins, sont normaux. [1] Une évaluation est également indiquée dès 13 ans en l’absence à la fois de premières règles et de développement des seins, car cette situation peut signaler un retard pubertaire. [1] Le bilan est aussi envisagé lorsque les premières règles ne sont pas survenues dans les trois ans suivant le début du développement des seins. [1] L’aménorrhée secondaire correspond à l’arrêt des règles pendant au moins trois mois après des cycles auparavant réguliers, ou pendant au moins six mois après des cycles auparavant irréguliers. [1] Une diminution à moins de neuf menstruations par an ou une modification nouvelle et persistante du rythme, du volume ou de la durée des règles mérite également une évaluation. [1]

Pourquoi les règles peuvent-elles s’arrêter ou ne pas commencer ?

Le cycle menstruel dépend d’échanges hormonaux entre l’hypothalamus, l’hypophyse et les ovaires, puis de la réponse de la muqueuse de l’utérus à ces hormones. [1] Une perturbation de ce système peut empêcher l’ovulation et les modifications cycliques de la muqueuse utérine, de sorte que les règles ne surviennent pas. [1] La grossesse est la cause la plus fréquente d’aménorrhée chez les personnes en âge de procréer. [1] Certaines contraceptions uniquement progestatives, qu’il s’agisse de comprimés, d’injections, d’implants ou de dispositifs intra-utérins, peuvent provoquer des règles irrégulières ou absentes. [1] Une contraception associant œstrogène et progestatif peut également entraîner une aménorrhée lorsqu’elle est prise en continu ou pendant une longue période. [1]

Les autres causes hormonales comprennent notamment un trouble de la thyroïde, un excès de prolactine, une insuffisance ovarienne ou un trouble caractérisé par un excès d’androgènes. [1] Une restriction alimentaire, une dénutrition, une dépense physique excessive par rapport aux apports énergétiques ou un stress émotionnel peuvent perturber le fonctionnement de l’hypothalamus et entraîner une aménorrhée fonctionnelle. [1] Des maladies chroniques, certains médicaments, une chimiothérapie ou une irradiation du bassin ou des régions cérébrales impliquées dans la régulation hormonale peuvent aussi être en cause. [1] L’aménorrhée primaire peut résulter d’une anomalie chromosomique ou du développement des gonades, d’un trouble endocrinien ou d’une malformation congénitale de l’utérus, du col ou du vagin. [1] Après le début des règles, des adhérences à l’intérieur de l’utérus ou un rétrécissement du col peuvent empêcher le fonctionnement normal de l’endomètre ou l’écoulement du sang. [1]

Quels signes associés peuvent orienter la recherche de la cause ?

Une variation importante du poids, un changement récent de l’alimentation ou de l’intensité de l’exercice, une maladie chronique ou un stress marqué peuvent orienter vers une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle. [1] Une acné, une pilosité faciale ou corporelle excessive, une voix qui devient plus grave ou d’autres signes de virilisation orientent vers un excès d’androgènes. [1] Des bouffées de chaleur, des sueurs nocturnes ou une sécheresse vaginale peuvent évoquer un manque d’œstrogènes, notamment en rapport avec une insuffisance ovarienne ou une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle. [1] Un écoulement spontané de lait par le mamelon en dehors de la période suivant un accouchement peut être lié à un excès de prolactine. [1] Lorsque cet écoulement s’accompagne de maux de tête ou d’anomalies du champ visuel, une atteinte de l’hypophyse doit être recherchée. [1] Des douleurs pelviennes cycliques malgré l’absence de règles, surtout avec un développement pubertaire normal, peuvent signaler un obstacle empêchant l’écoulement du sang menstruel. [1]

Un retard pubertaire, une virilisation, une anomalie du champ visuel, une perte de l’odorat, un écoulement lacté spontané du mamelon ou une variation importante du poids sont des signes particulièrement préoccupants à signaler lors de l’évaluation médicale. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le bilan commence par préciser la date des dernières règles, l’âge des premières règles, la fréquence et la régularité antérieures des cycles ainsi que les changements récents. [1] Le professionnel recherche également les symptômes associés, les habitudes alimentaires et sportives, les variations de poids, les maladies connues, les antécédents gynécologiques et les médicaments ou substances utilisés. [1] Chez une adolescente, l’évaluation porte aussi sur la croissance, le développement des seins et de la pilosité ainsi que les éventuelles anomalies congénitales urinaires ou génitales. [1] L’examen clinique peut notamment évaluer le poids, le développement pubertaire, un écoulement mammaire, des signes de manque d’œstrogènes ou d’excès d’androgènes et d’éventuelles anomalies anatomiques. [1]

Lorsqu’une grossesse est possible, un test de grossesse doit être réalisé avant de poursuivre le bilan, même avant les premières règles si l’ovulation a pu commencer. [1] Une grossesse ne doit pas être écartée sur la seule base de l’histoire sexuelle ou menstruelle rapportée. [1] Les analyses sanguines fréquemment utilisées explorent notamment la fonction ovarienne, la thyroïde, la prolactine et, en présence de pilosité excessive ou de virilisation, les androgènes. [1] Le choix et l’interprétation des examens dépendent du contexte clinique, et les valeurs normales peuvent varier d’un laboratoire à l’autre. [1] Une échographie pelvienne est particulièrement utile en cas d’aménorrhée primaire avec développement pubertaire normal afin de rechercher une anomalie ou un obstacle congénital des voies génitales. [1] Une imagerie par résonance magnétique peut être demandée si une anomalie anatomique est découverte ou si les symptômes font suspecter une atteinte de l’hypophyse ou du cerveau. [1] Des analyses génétiques sont réservées aux situations dans lesquelles une anomalie génétique ou chromosomique est suspectée. [1]

Quels sont les principes du traitement et du suivi ?

Le traitement de l’aménorrhée dépend de sa cause et ne consiste donc pas simplement à provoquer un saignement. [1] Une anomalie qui bloque l’écoulement menstruel peut parfois être corrigée par une intervention chirurgicale. [1] Lorsqu’un trouble hormonal, une maladie chronique, un médicament, une insuffisance énergétique ou un stress est en cause, la prise en charge cible ce facteur après son identification. [1] La prise en charge peut également tenir compte d’un projet de grossesse et proposer un traitement de l’infertilité lorsque cela est indiqué. [1] Le suivi peut viser à prévenir ou traiter les conséquences d’un manque prolongé d’œstrogènes, notamment sur les os et les tissus vaginaux. [1] En cas d’excès prolongé d’œstrogènes sans cycles réguliers, la surveillance concerne aussi le risque d’épaississement anormal de l’endomètre. [1] Un excès d’androgènes peut nécessiter une prise en charge de la pilosité et des autres effets associés. [1]

Il n’existe pas de prévention unique de l’aménorrhée, car ses causes sont très diverses et certaines sont congénitales ou liées à une maladie. [1] Le suivi du calendrier des règles, des changements de poids, de l’alimentation, de l’activité physique, des traitements et des symptômes associés fournit toutefois des informations utiles au bilan. [1] Une absence de règles ne permet pas à elle seule d’en déterminer la cause, et l’interprétation doit rester médicale et contextualisée. [1]