CITRATE DE SILDÉNAFIL

L'essentiel à retenir

Le citrate de sildénafil est un médicament appartenant à la classe des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5), classé sous le code ATC G04BE03. Il est principalement utilisé pour traiter l'hypertension artérielle pulmonaire chez l'adulte et l'enfant à partir de 1 an, une maladie rare caractérisée par une élévation de la pression dans les vaisseaux pulmonaires. En France, cette substance active est disponible sous plusieurs noms commerciaux comme REVATIO, SILDENAFIL EG ou GRANPIDAM. Les médicaments contenant du citrate de sildénafil nécessitent une ordonnance et leur prescription est réservée à certains spécialistes (cardiologues, pneumologues, médecins internistes).

Indications thérapeutiques

Le citrate de sildénafil est autorisé dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), une maladie grave qui touche les artères des poumons.

Chez l'adulte

Le médicament est indiqué pour traiter l'hypertension artérielle pulmonaire chez les patients adultes en classe fonctionnelle II et III selon la classification de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). L'objectif est d'améliorer la capacité d'effort des patients. L'efficacité a été démontrée dans : - L'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique (sans cause identifiée) - L'hypertension artérielle pulmonaire associée à une maladie du tissu conjonctif

Chez l'enfant

Le traitement est autorisé chez les patients pédiatriques âgés de 1 an à 17 ans souffrant d'hypertension artérielle pulmonaire. L'efficacité a été montrée dans : - L'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique - L'hypertension artérielle pulmonaire associée à une cardiopathie congénitale (malformation cardiaque présente à la naissance)

Points de sécurité essentiels

⚠️ Prescription spécialisée obligatoire : Ce médicament ne peut être prescrit que par des spécialistes en cardiologie, pneumologie, médecine interne ou dans le cadre hospitalier.

⚠️ Contre-indication absolue avec les dérivés nitrés : Ne jamais associer avec des médicaments contenant des dérivés nitrés ou des donneurs de monoxyde d'azote, sous peine d'hypotension sévère potentiellement mortelle.

⚠️ Surveillance cardiaque requise : Les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire nécessitent une surveillance particulière car des événements graves (infarctus, AVC) ont été rapportés.

⚠️ Chez l'enfant : Ne jamais dépasser les doses recommandées - une augmentation des décès a été observée avec des doses supérieures aux recommandations officielles.

⚠️ Signes d'alerte nécessitant un arrêt immédiat : - Troubles visuels soudains ou perte de vision - Érection douloureuse durant plus de 4 heures (priapisme) - Perte auditive brutale - Douleur thoracique, essoufflement important

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

Le citrate de sildénafil existe principalement sous forme orale : - Comprimés pelliculés (76% des spécialités) - Films orodispersibles (16% des spécialités) - Comprimés simples (6% des spécialités) - Poudre pour suspension buvable (2% des spécialités)

Toutes les spécialités disponibles en France sont administrées par voie orale uniquement.

Posologie chez l'adulte

La dose recommandée est de 20 mg trois fois par jour, soit un comprimé de 20 mg toutes les 6 à 8 heures environ. Les comprimés peuvent être pris avec ou sans nourriture.

En cas d'oubli d'une prise, prendre le comprimé dès que possible puis continuer selon le rythme habituel. Ne jamais prendre une dose double pour compenser celle oubliée.

Posologie chez l'enfant (1 à 17 ans)

La posologie dépend du poids corporel : - Enfants pesant ≤ 20 kg : 10 mg trois fois par jour - Enfants pesant > 20 kg : 20 mg trois fois par jour

Les comprimés de 20 mg ne doivent pas être utilisés chez les enfants nécessitant une dose de 10 mg. D'autres formes pharmaceutiques sont disponibles pour ces patients.

Ajustements posologiques

Insuffisance rénale : Aucun ajustement initial nécessaire, même en cas d'insuffisance sévère. En cas de mauvaise tolérance, la dose peut être réduite à 20 mg deux fois par jour.

Insuffisance hépatique : Aucun ajustement initial pour les insuffisances légères à modérées. Réduction possible à 20 mg deux fois par jour si mal toléré. Le médicament est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique sévère.

Personnes âgées : Aucun ajustement de dose nécessaire.

Interactions nécessitant un ajustement

• Avec inhibiteurs du CYP3A4 modérés (érythromycine, saquinavir) : réduire à 20 mg deux fois par jour
• Avec inhibiteurs puissants du CYP3A4 (clarithromycine, télithromycine) : réduire à 20 mg une fois par jour

Noms commerciaux et présentations

Le citrate de sildénafil est disponible en France sous 50 spécialités différentes, incluant des médicaments de marque et des génériques.

Principales spécialités disponibles

Génériques disponibles

Cette substance active dispose de plusieurs groupes de génériques selon les dosages : - Groupe 892 : équivalents à 25 mg - Groupe 891 : équivalents à 50 mg
- Groupe 893 : équivalents à 100 mg - Groupe 1353 : équivalents à 20 mg (référence REVATIO 20 mg)

Le remboursement varie selon l'indication thérapeutique et la spécialité prescrite.

Effets indésirables possibles

Effets très fréquents (≥ 1 patient sur 10)

• Maux de tête
• Rougeur du visage
• Diarrhée
• Digestion difficile (dyspepsie)
• Douleur des bras et des jambes

Effets fréquents (1 à 10 patients sur 100)

• Anémie
• Rétention d'eau
• Troubles du sommeil, anxiété
• Migraine, tremblements, fourmillements
• Troubles de la vision (vision floue, gêne à la lumière, modification des couleurs)
• Vertiges
• Saignement de nez, toux, nez bouché
• Inflammation de l'estomac, remontées acides, hémorroïdes, ballonnements, bouche sèche
• Perte de cheveux, rougeur de la peau, transpiration nocturne
• Douleurs musculaires, douleurs du dos
• Fièvre

Effets peu fréquents (1 à 10 patients sur 1000)

• Sang dans les urines
• Saignement pénien, sang dans le sperme, développement mammaire chez l'homme
• Baisse de l'acuité visuelle, vision double

Effets rares signalés depuis la mise sur le marché

• Neuropathie optique (atteinte du nerf optique pouvant causer une perte de vision)
• Occlusion des vaisseaux de la rétine
• Perte auditive brutale
• Hypotension
• Éruption cutanée
• Priapisme (érection prolongée et douloureuse)

Chez l'enfant

Le profil de sécurité est globalement similaire à celui de l'adulte. Les effets les plus fréquents incluent fièvre, infections respiratoires, vomissements et, chez les garçons, augmentation des érections.

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

Ce médicament ne doit JAMAIS être utilisé en cas de :

• Allergie au sildénafil ou à l'un des composants du médicament
• Traitement par dérivés nitrés (trinitrine, dinitrate d'isosorbide, etc.)
• Traitement par riociguat
• Traitement par inhibiteurs très puissants du CYP3A4 (kétoconazole, itraconazole, ritonavir)
• Antécédent de perte de vision due à une neuropathie optique
• Insuffisance hépatique sévère
• Antécédent récent d'AVC ou d'infarctus du myocarde
• Tension artérielle très basse (< 90/50 mmHg)

Précautions d'emploi

Conduite de véhicules : Le médicament peut provoquer des vertiges et des troubles visuels. La prudence est recommandée.

Rétinite pigmentaire : L'utilisation n'est pas recommandée chez les patients ayant cette maladie héréditaire de la rétine.

Malformations du pénis : Utilisation avec prudence chez les patients présentant des déformations anatomiques.

Troubles de la coagulation : Prudence chez les patients ayant des troubles hémorragiques ou un ulcère digestif.

Grossesse et allaitement

Grossesse

Il n'existe pas de données suffisantes sur l'utilisation du citrate de sildénafil chez la femme enceinte. Les études animales n'ont pas montré d'effet nocif direct sur le développement du fœtus, mais ont révélé une toxicité sur le développement après la naissance.

En raison du manque de données, ce médicament ne doit pas être utilisé pendant la grossesse sauf en cas d'extrême nécessité.

Allaitement

Le sildénafil et son métabolite actif passent dans le lait maternel à de très faibles concentrations. Bien que les quantités soient probablement insuffisantes pour provoquer des effets chez le nourrisson, les prescripteurs doivent évaluer le rapport bénéfice/risque entre le traitement maternel et le risque potentiel pour l'enfant allaité.

Recommandation : Toujours consulter un médecin avant toute prise de ce médicament pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées (ne jamais associer)

• Dérivés nitrés : risque d'hypotension sévère potentiellement mortelle
• Riociguat : majoration des effets hypotenseurs
• Inhibiteurs très puissants du CYP3A4 (kétoconazole, itraconazole, ritonavir)

Associations nécessitant des précautions

Inhibiteurs modérés du CYP3A4 (érythromycine, saquinavir) : réduction de dose nécessaire

Alpha-bloquants (doxazosine) : risque d'hypotension, stabiliser le patient avant d'introduire le sildénafil

Bosentan : peut diminuer l'efficacité du sildénafil

Anticoagulants : surveillance renforcée du risque hémorragique

Interactions alimentaires

Jus de pamplemousse : peut augmenter légèrement les concentrations de sildénafil. L'association n'est pas recommandée par précaution.

Alcool : aucune interaction démontrée aux doses thérapeutiques, mais la prudence reste recommandée.

Évaluation par la HAS

La spécialité VIAGRA (sildénafil) 50 mg, film orodispersible (laboratoire Pfizer) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Troubles de l'érection chez l'homme adulte dans des pathologies spécifiques
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : Le SMR est important uniquement chez les hommes adultes ayant des troubles de l'érection liés à des pathologies spécifiques (paraplégie, tétraplégie, traumatismes du bassin, séquelles chirurgicales, neuropathie diabétique, sclérose en plaques, ou troubles dus aux antipsychotiques)
• ASMR : V (pas d'amélioration du service médical rendu par rapport aux présentations déjà inscrites)
• Référence : Dossier CT-21060

Note : Cette évaluation concerne l'indication dans les troubles de l'érection, non l'hypertension artérielle pulmonaire.

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