CHLORHYDRATE DE TIROFIBAN MONOHYDRATÉ

CHLORHYDRATE DE TIROFIBAN MONOHYDRATÉ : l'essentiel à retenir

Le chlorhydrate de tirofiban monohydraté est un antiagrégant plaquettaire de la classe des antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa (code ATC B01AC17). Ce médicament est exclusivement utilisé en milieu hospitalier pour prévenir la formation de caillots sanguins lors de syndromes coronaires aigus. Il est commercialisé sous les noms AGRASTAT et TIROFIBAN MEDAC, uniquement sous forme de solutions pour perfusion intraveineuse. Ce traitement nécessite une prescription médicale et fait l'objet d'un remboursement par l'Assurance maladie en usage hospitalier.

Indications thérapeutiques

Le chlorhydrate de tirofiban monohydraté est indiqué dans deux situations d'urgence cardiaque :

Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage persistant du segment ST (SCA NST) : Il est utilisé pour prévenir la survenue précoce d'un infarctus du myocarde chez l'adulte. Le patient doit avoir présenté des douleurs thoraciques dans les 12 heures précédentes, accompagnées de modifications à l'électrocardiogramme et/ou d'une élévation des enzymes cardiaques. Ce traitement est particulièrement bénéfique chez les patients à haut risque de développer un infarctus dans les 3-4 jours suivants et qui sont susceptibles de bénéficier d'une intervention coronaire percutanée (angioplastie).

Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+) : Il est utilisé pour réduire le risque de complications cardiovasculaires majeures chez les patients en phase aiguë d'infarctus qui doivent bénéficier d'une intervention coronaire percutanée en urgence.

Dans tous les cas, le tirofiban doit être associé à l'aspirine et à l'héparine non fractionnée.

Points de sécurité essentiels

⚠️ Usage hospitalier exclusif : Ce médicament est uniquement administré en milieu hospitalier par des médecins spécialistes expérimentés dans la prise en charge des syndromes coronaires aigus.

⚠️ Risque hémorragique majeur : Le principal danger est la survenue de saignements potentiellement graves (intracrâniens, gastro-intestinaux, rétropéritonéaux). Une surveillance étroite est indispensable.

⚠️ Contre-indications absolues : Ne jamais utiliser en cas d'antécédent d'AVC dans les 30 jours, d'AVC hémorragique, de saignement actif ou récent, d'hypertension maligne, de troubles de la coagulation ou de thrombopénie.

⚠️ Interactions dangereuses : Risque hémorragique majoré avec les anticoagulants oraux, autres antiagrégants plaquettaires par voie parentérale et thrombolytiques.

⚠️ Surveillance obligatoire : Contrôle régulier de la numération plaquettaire, de l'hémoglobine et du temps de céphaline activée pendant toute la durée du traitement.

⚠️ Signes d'alerte : Tout saignement anormal, chute brutale des plaquettes, réaction allergique nécessite un arrêt immédiat et une prise en charge urgente.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

Le chlorhydrate de tirofiban monohydraté n'existe que sous forme de solutions pour perfusion intraveineuse : - Solution pour perfusion à 50 microgrammes/ml (67% des spécialités) - Solution à diluer pour perfusion à 250 microgrammes/ml (33% des spécialités)

Voie intraveineuse (usage hospitalier exclusivement)

Cette voie est réservée à l'usage hospitalier sous surveillance médicale spécialisée.

Pour les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage ST (SCA NST)

Si coronarographie prévue au-delà de 4 heures : - Perfusion initiale : 0,4 microgramme/kg/min pendant 30 minutes - Perfusion d'entretien : 0,1 microgramme/kg/min - Durée : au moins 48 heures, jusqu'à 108 heures maximum

Si coronarographie prévue dans les 4 heures : - Bolus initial : 25 microgrammes/kg injecté sur 3 minutes - Perfusion d'entretien : 0,15 microgramme/kg/min pendant 12 à 48 heures

Pour l'infarctus du myocarde avec sus-décalage ST (IDM ST+)

• Bolus initial : 25 microgrammes/kg injecté sur 3 minutes dès que possible après le diagnostic
• Perfusion d'entretien : 0,15 microgramme/kg/min pendant 12 à 48 heures

Ajustements posologiques

Insuffisance rénale sévère (clairance < 30 ml/min) : Réduction de 50% de toutes les doses.

Personnes âgées : Aucun ajustement nécessaire mais surveillance renforcée.

Traitements concomitants obligatoires : - Héparine non fractionnée : bolus de 50-60 UI/kg puis 1000 UI/h - Aspirine et autres antiagrégants plaquettaires oraux

Noms commerciaux et présentations

Les spécialités à base de chlorhydrate de tirofiban monohydraté disponibles en France :

Toutes les présentations sont remboursées à 100% en usage hospitalier. Aucun prix n'est communiqué car la dispensation se fait exclusivement en milieu hospitalier.

Un groupe de génériques existe pour la présentation à 50 μg/ml.

Effets indésirables possibles

Très fréquents

• Saignements (principalement cutanéo-muqueux mineurs et au point de ponction)

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Nausées (1,7%)
• Fièvre (1,5%)
• Céphalées (1,1%)
• Diminution du nombre de plaquettes (< 90 000/mm³) : 1,5%
• Ecchymoses, hématomes

Peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100)

• Hémorragie buccale, gingivale
• Hématurie, hémoptysie, épistaxis
• Thrombopénie sévère (< 50 000/mm³) : 0,3%

Fréquence indéterminée

• Saignements graves : hémorragies intracrâniennes (< 0,1%), gastro-intestinales, rétropéritonéales, hémopéricarde, hémorragie pulmonaire
• Thrombopénie extrême (< 20 000/mm³) pouvant survenir brutalement
• Réactions allergiques sévères incluant des réactions anaphylactiques
• Hématomes intrarachidiens épiduraux
• Hémorragies post-opératoires

La fréquence des saignements majeurs selon la classification TIMI reste faible (< 2,2%) mais nécessite une surveillance constante.

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Hypersensibilité au tirofiban ou à l'un des excipients
• Antécédent de thrombopénie lors d'un traitement antérieur par un antagoniste GP IIb/IIIa
• Accident vasculaire cérébral de moins de 30 jours ou antécédent d'AVC hémorragique
• Pathologie intracrânienne connue (tumeur, malformation artério-veineuse, anévrisme)
• Saignement actif ou récent cliniquement significatif (dans les 30 jours)
• Hypertension artérielle maligne
• Traumatisme important ou intervention chirurgicale majeure dans les 6 dernières semaines
• Thrombopénie (< 100 000/mm³) ou troubles de la fonction plaquettaire
• Troubles de la coagulation (temps de Quick > 1,3 fois la normale ou INR > 1,5)
• Insuffisance hépatique sévère

Précautions d'emploi et surveillance renforcée

• Patients âgés, femmes, patients de faible poids corporel (risque hémorragique majoré)
• Insuffisance rénale (ajustement posologique nécessaire)
• Insuffisance cardiaque sévère, choc cardiogénique
• Anémie (hémoglobine < 11 g/dl) ou hématocrite < 34%

Conduite de véhicules

Non applicable en raison de l'usage hospitalier exclusif.

Grossesse et allaitement

Grossesse

Il n'existe aucune donnée concernant l'utilisation du tirofiban chez la femme enceinte. Les études chez l'animal sont insuffisantes pour évaluer la toxicité sur la reproduction. Le tirofiban n'est pas recommandé pendant la grossesse, sauf si cela s'avère vraiment nécessaire selon l'évaluation bénéfice/risque par le médecin.

Allaitement

L'excrétion du tirofiban dans le lait maternel n'est pas connue chez l'humain. Les études animales ont montré un passage dans le lait. Un risque pour le nouveau-né ne peut pas être exclu. La décision d'arrêter l'allaitement ou le traitement doit être prise en considérant le bénéfice de l'allaitement pour l'enfant et celui du traitement pour la mère.

Consulter impérativement un médecin avant toute utilisation pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées

• Traitement thrombolytique de moins de 48 heures
• Autres antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa par voie parentérale

Associations déconseillées

• Anticoagulants oraux (warfarine) : risque hémorragique majoré
• Solutions de dextran

Précautions d'emploi (surveillance renforcée)

• Aspirine : majoration importante de l'inhibition plaquettaire (association nécessaire mais surveillée)
• Héparine non fractionnée : allongement du temps de saignement (association nécessaire mais contrôlée)
• Clopidogrel : association fréquente en pratique clinique
• Énoxaparine : données limitées, fréquence accrue de saignements cutanés et oraux
• Ticlopidine, adénosine, dipyridamole, sulfinpyrazone, prostacycline

L'efficacité avec le prasugrel ou le ticagrelor n'a pas été établie dans des études contrôlées.

Évaluation par la HAS

La spécialité AGRASTAT (laboratoire ADVANZ PHARMA) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Réduction du risque de survenue d'événements cardiovasculaires majeurs chez les patients en phase aiguë d'infarctus du myocarde (IDM ST+) devant bénéficier d'une intervention coronaire percutanée
• Service Médical Rendu (SMR) : Insuffisant
• Justification : "Le service médical rendu par AGRASTAT (tirofiban) est insuffisant pour une prise en charge par la solidarité nationale dans la réduction du risque de survenue d'événements cardiovasculaires majeurs chez les patients en phase aiguë d'infarctus du myocarde (IDM ST+) devant bénéficier d'une intervention coronaire percutanée."
• ASMR : V (inexistante) pour TIROFIBAN MEDAC qui est un générique
• Référence : Dossier CT n°17920

Spécialités contenant CHLORHYDRATE DE TIROFIBAN MONOHYDRATÉ