Thromboélastographie : objectif, utilisations et limites de l’examen

La thromboélastographie est un examen viscoélastique réalisé sur du sang total afin d’évaluer la capacité du sang à assurer l’hémostase, c’est-à-dire à former puis à gérer un caillot. [3] [1] Elle appartient à une famille d’examens comprenant notamment les systèmes TEG et ROTEM, tandis que l’évaluation du NICE inclut aussi le système Sonoclot. [1] [3] Ces examens sont surtout employés pour aider les équipes à comprendre un saignement important et à choisir les moyens les plus adaptés pour le contrôler. [1]

Que mesure la thromboélastographie ?

L’hémostase désigne l’ensemble des mécanismes qui permettent au sang de coaguler, puis au caillot de se dissoudre après la réparation du tissu lésé. [1] Elle fait intervenir successivement la contraction des vaisseaux, l’activation et l’agrégation des plaquettes, la consolidation du caillot par la fibrine, puis sa dissolution par la fibrinolyse. [1] Une anomalie acquise ou génétique de l’une de ces étapes peut favoriser un saignement ou, au contraire, une thrombose. [1] L’examen viscoélastique évalue globalement la capacité hémostatique du sang total, plutôt qu’une seule étape isolée de la coagulation. [3]

Dans quelles situations cet examen peut-il être utilisé ?

Les examens viscoélastométriques peuvent être utilisés lorsqu’un saignement important survient pendant une intervention chirurgicale associée à un risque élevé de perte de sang, notamment en chirurgie cardiaque. [1] Ils sont également employés dans le contrôle urgent de certains saignements liés à un traumatisme ou à une hémorragie du post-partum. [1] Dans ces contextes, l’examen peut aider à déterminer si le saignement est lié à une coagulopathie, c’est-à-dire à une altération de la capacité du sang à coaguler, ou à une cause chirurgicale. [1] Cette distinction peut guider le clinicien dans le choix du traitement destiné à arrêter le saignement. [1]

Une fibrinolyse excessive peut notamment dégrader le caillot plus vite que la fibrine ne se forme et contribuer ainsi à une coagulopathie avec un saignement prononcé. [1] Ce phénomène a été observé dans plusieurs situations graves, parmi lesquelles la chirurgie cardiaque, la transplantation hépatique, la chirurgie vasculaire, les traumatismes sévères et l’hémorragie du post-partum. [1]

Quelle différence avec les tests de coagulation classiques ?

Les tests classiques cités dans les sources comprennent notamment le temps de prothrombine, le temps de céphaline activée, la numération plaquettaire et le rapport international normalisé. [1] Certains de ces tests sont réalisés en laboratoire sur un plasma contenant très peu de plaquettes et explorent des parties particulières de la cascade de coagulation. [1] La thromboélastographie et la thromboélastométrie sont, à l’inverse, décrites comme des analyses viscoélastiques du sang total évaluant sa capacité hémostatique. [3] Elles peuvent être intégrées à des algorithmes cliniques destinés à guider l’utilisation de composants sanguins participant à l’hémostase. [3]

Comment les résultats peuvent-ils orienter les soins ?

L’objectif clinique de l’examen est d’apporter rapidement des informations sur l’hémostase afin d’aider à sélectionner une prise en charge adaptée au mécanisme du saignement. [1] Selon la situation, la prise en charge d’une coagulopathie sévère peut faire intervenir des produits sanguins ou des agents qui augmentent la capacité hémostatique, pendant que la cause sous-jacente est traitée. [1] L’examen sert donc à guider une décision médicale et ne constitue pas, à lui seul, un traitement du saignement. [1] [3]

Quelles sont les limites des connaissances disponibles ?

Une revue publiée en 2011, portant principalement sur la chirurgie cardiaque et comprenant aussi un essai en transplantation hépatique, concluait que les preuves soutenant l’utilisation de TEG ou ROTEM pour guider la transfusion en cas de saignement sévère étaient faibles. [3] Cette revue rapportait une diminution des pertes sanguines et de la proportion de patients recevant du plasma frais congelé ou des plaquettes, mais ne mettait pas en évidence d’effet sur la mortalité, les réinterventions chirurgicales ou la durée d’hospitalisation. [3] Une autre synthèse publiée en 2013 estimait qu’une prise en charge guidée par TEG ou ROTEM pouvait réduire la proportion de patients transfusés en globules rouges, plasma frais congelé et plaquettes lors d’une chirurgie cardiaque. [2] Cette même synthèse soulignait toutefois que les preuves d’une amélioration des résultats cliniques pour les patients restaient limitées. [2] Ces résultats anciens et centrés surtout sur la chirurgie cardiaque ne permettent donc pas de présumer un bénéfice identique dans toutes les situations de saignement. [2] [3]