Tests de provocation bronchique : déroulement, résultats et précautions

Un test de provocation bronchique, aussi appelé test de réactivité bronchique, évalue la manière dont le calibre des voies respiratoires change en réponse à un stimulus susceptible de provoquer leur rétrécissement. [1] Il recherche notamment une hyperréactivité bronchique, c’est-à-dire une réponse des bronches plus importante que celle attendue chez une personne sans cette anomalie. [1] Cet examen peut aider à explorer un asthme suspecté, une toux chronique ou des symptômes respiratoires liés à l’exercice, mais son résultat ne suffit pas toujours à établir un diagnostic. [1]

Pourquoi rechercher une hyperréactivité bronchique ?

L’hyperréactivité bronchique est une caractéristique physiopathologique importante de l’asthme, particulièrement pendant les périodes symptomatiques. [1] Elle peut contribuer à des manifestations comme la toux, les sifflements respiratoires, l’oppression thoracique ou l’essoufflement après un effort, une infection respiratoire, une exposition allergénique ou professionnelle, ou la prise de certains médicaments. [1] Elle n’est cependant pas propre à l’asthme et peut aussi être observée notamment dans la rhinite allergique, la bronchopneumopathie chronique obstructive, la mucoviscidose, l’insuffisance cardiaque ou après une infection respiratoire. [1]

En pratique, le test est surtout utile lorsque des symptômes évoquent un asthme alors que la spirométrie réalisée au repos est normale. [1] Il peut également contribuer à l’évaluation d’un asthme se manifestant principalement par une toux, d’une bronchoconstriction induite par l’exercice ou d’un possible asthme professionnel. [1] Chez les sportifs de haut niveau, certains tests sont utilisés pour objectiver une obstruction bronchique liée à l’effort, car les symptômes déclarés ne permettent pas à eux seuls d’identifier sa cause. [1]

Stimulus direct ou indirect : quelle différence ?

Les tests de provocation utilisent des stimulus différents, dont les résultats ne sont pas interchangeables. [1] Un stimulus direct, comme la méthacholine, agit principalement sur les cellules responsables du rétrécissement des bronches, notamment le muscle lisse des voies respiratoires. [1] Un stimulus indirect agit d’abord sur d’autres cellules ou mécanismes qui provoquent ensuite la contraction bronchique. [1] L’exercice, l’hyperpnée volontaire eucapnique, le mannitol et le sérum salé hypertonique figurent parmi les stimulus indirects décrits. [1]

Les tests directs sont généralement très sensibles pour rechercher un asthme, mais leur spécificité est limitée car une réponse positive peut aussi survenir dans d’autres situations. [1] Les tests indirects sont généralement plus spécifiques d’un asthme actif et peuvent produire une réponse plus proche de la bronchoconstriction rencontrée au cours des activités quotidiennes. [1] Le choix du test dépend donc de la question clinique, et son interprétation doit tenir compte du stimulus employé, de la phase de la maladie et des traitements en cours. [1]

Comment se déroule un test de provocation bronchique ?

Dans les protocoles utilisant un produit inhalé, une mesure initiale de la fonction respiratoire est réalisée avant l’administration progressive du stimulus bronchoconstricteur. [1] La réponse est évaluée par des mesures répétées du volume expiratoire maximal en une seconde, ou VEMS, qui correspond au volume d’air expulsé pendant la première seconde d’une expiration forcée. [1] Lorsque la baisse prédéfinie du VEMS est atteinte, le test est arrêté et la concentration ou la dose ayant provoqué cette réponse est calculée. [1] Le test demande de pouvoir effectuer des manœuvres de spirométrie de qualité suffisante, faute de quoi le résultat peut ne pas être interprétable. [1]

Quels éléments peuvent modifier le résultat ?

La réactivité bronchique varie au cours du temps et peut augmenter après une infection respiratoire, une exposition allergénique ou professionnelle, ou l’utilisation de certains médicaments. [1] Elle peut au contraire diminuer spontanément ou sous l’effet d’un traitement anti-inflammatoire. [1] Certains bronchodilatateurs, traitements agissant sur les leucotriènes et antihistaminiques peuvent influencer la réponse, avec des effets qui dépendent du médicament et du type de test. [1] La caféine apportée par le café, le thé, les boissons au cola ou le chocolat faisait également partie des éléments pris en compte dans la préparation décrite par cette revue publiée en 2011. [1] Pour une épreuve liée à l’exercice, l’intensité de l’effort, la température, l’humidité et le moment de la journée peuvent aussi modifier la réponse observée. [1]

Comment interpréter un résultat positif ou négatif ?

Un résultat positif montre une réponse bronchique anormale au stimulus utilisé, mais il ne prouve pas automatiquement que la personne est asthmatique. [1] Il doit être rapproché des symptômes, de la spirométrie, des expositions, des traitements et des autres causes possibles d’hyperréactivité bronchique. [1] Chez une personne ayant des symptômes compatibles avec un asthme persistant, un test direct négatif possède une forte valeur pour écarter ce diagnostic dans la plupart des situations décrites par la revue. [1] Cette conclusion ne s’applique pas de la même manière à toutes les indications : chez un sportif de haut niveau, par exemple, un test à la méthacholine négatif ne suffit pas toujours à exclure une bronchoconstriction induite par l’exercice. [1] L’absence de test diagnostique de référence absolu complique par ailleurs l’estimation exacte de la sensibilité et de la spécificité de chaque stimulus. [1]

Quelles sont les précautions de sécurité ?

Le test provoquant volontairement un rétrécissement des bronches, il doit être effectué sous la surveillance de professionnels formés au traitement d’une bronchoconstriction aiguë. [1] Le matériel de réanimation, l’oxygène et les médicaments nécessaires au traitement d’une bronchoconstriction sévère doivent être rapidement disponibles, et la personne ne doit pas rester sans surveillance pendant l’examen. [1] La bronchoconstriction provoquée est habituellement transitoire et généralement maîtrisée par des bronchodilatateurs. [1]

Dans la revue publiée en 2011, une limitation sévère du débit respiratoire, un infarctus ou un accident vasculaire cérébral récent, une hypertension non contrôlée ou un anévrisme aortique connu étaient rapportés parmi les contre-indications absolues. [1] Cette même revue de 2011 présentait comme contre-indications relatives une limitation respiratoire modérée, l’impossibilité d’obtenir une spirométrie acceptable, la grossesse, l’allaitement, une épilepsie nécessitant un traitement ou l’utilisation d’un inhibiteur de la cholinestérase. [1] Ces situations nécessitent une évaluation avant la réalisation de l’examen, car le niveau de risque dépend de l’état clinique et du protocole envisagé. [1]