Test de Schilling : objectif, déroulement et interprétation de cet ancien examen

Le test de Schilling est un ancien examen destiné à mesurer l’absorption digestive d’une dose de vitamine B12, également appelée cobalamine. [1] Il utilisait de la vitamine B12 radiomarquée administrée par voie orale, puis recherchée dans les urines recueillies pendant 24 heures. [1] Son objectif n’était pas seulement de mettre en évidence une mauvaise absorption, mais aussi d’en préciser certaines causes, notamment un manque de facteur intrinsèque ou une atteinte de la partie terminale de l’intestin grêle. [1] Cet examen n’est désormais plus utilisé en pratique courante, notamment parce que la cobalamine marquée nécessaire à sa réalisation n’est plus disponible et que les techniques de laboratoire ont évolué. [1]

Pourquoi le test de Schilling était-il réalisé ?

Le test de Schilling était proposé devant des signes ou des résultats biologiques évoquant une carence en vitamine B12 afin de rechercher un défaut d’absorption et d’en explorer le mécanisme. [1] Une carence en vitamine B12 peut notamment s’accompagner d’une anémie macrocytaire sévère et d’anomalies neurologiques variables, comme une démarche à petits pas. [1] Ces manifestations ne correspondent pas à des signes propres au test lui-même et ne suffisent pas, à elles seules, à établir la cause de la carence. [1]

Comment la vitamine B12 est-elle normalement absorbée ?

Après sa libération des aliments, la vitamine B12 se lie d’abord à une protéine qui la protège dans l’environnement acide de l’estomac. [1] Dans le duodénum, les enzymes pancréatiques libèrent la vitamine B12 de cette protéine, ce qui lui permet de se lier au facteur intrinsèque produit par les cellules de l’estomac. [1] Le complexe formé par la vitamine B12 et le facteur intrinsèque est ensuite absorbé dans l’iléon terminal, qui constitue la dernière partie de l’intestin grêle. [1] Un défaut touchant le facteur intrinsèque, les enzymes pancréatiques ou l’iléon terminal peut donc perturber cette absorption. [1]

Comment se déroulait le test ?

Lors de la première étape, la personne recevait par voie orale une dose de vitamine B12 radiomarquée. [1] Une dose de vitamine B12 non marquée était ensuite injectée par voie intramusculaire une heure plus tard afin d’éviter que la vitamine radiomarquée soit retenue par des tissus carencés, notamment le foie. [1] Les urines étaient recueillies pendant 24 heures pour mesurer la quantité de vitamine B12 radiomarquée absorbée puis éliminée. [1] Si le résultat était anormal, une deuxième étape pouvait être réalisée trois à sept jours plus tard en répétant le test avec l’ajout de facteur intrinsèque par voie orale. [1]

Des étapes supplémentaires ont également été décrites pour explorer une prolifération bactérienne de l’intestin grêle ou une origine pancréatique. [1] Ces étapes reposaient respectivement sur la répétition de l’examen après une antibiothérapie ou après l’administration d’enzymes pancréatiques. [1]

Comment les résultats étaient-ils interprétés ?

Chez une personne absorbant normalement la vitamine B12, la vitamine radiomarquée franchissait l’iléon terminal puis était retrouvée dans les urines. [1] Une faible élimination urinaire pouvait traduire soit un manque de facteur intrinsèque, soit un défaut d’absorption au niveau de l’iléon terminal. [1] La première étape ne permettait donc pas, à elle seule, de distinguer ces deux mécanismes. [1] Si l’élimination urinaire se normalisait lors de la deuxième étape avec facteur intrinsèque, le résultat orientait vers un déficit en facteur intrinsèque, dont une cause possible est l’anémie pernicieuse. [1] Si le résultat restait anormal malgré l’ajout de facteur intrinsèque, il orientait plutôt vers une mauvaise absorption intestinale de la vitamine B12. [1] Des examens complémentaires étaient alors nécessaires pour rechercher une cause telle qu’une maladie de Crohn, une prolifération bactérienne de l’intestin grêle ou une infection parasitaire par Diphyllobothrium latum. [1]

Préparation, précautions et facteurs pouvant fausser le test

Le protocole historique demandait de ne pas manger pendant les huit heures précédant le début du test, tout en autorisant la consommation d’eau. [1] L’alimentation habituelle pouvait être reprise après l’examen. [1] Une maladie aiguë accompagnée de nausées, de diarrhée ou de vomissements pouvait réduire la quantité de vitamine B12 disponible pour l’absorption et rendre le résultat moins fiable. [1]

Avant cet examen, le patient devait signaler au médecin toute allergie connue à l’un des produits utilisés, notamment à la cobalamine radiomarquée. [1]

Pourquoi le test de Schilling n’est-il plus couramment utilisé ?

Le test de Schilling n’est plus facilement disponible dans la plupart des pays et la cobalamine marquée nécessaire à sa réalisation ne peut plus être obtenue. [1] Le dosage sanguin de la vitamine B12 est désormais utilisé dans de nombreux hôpitaux pour rechercher une carence. [1] Les concentrations d’acide méthylmalonique et d’homocystéine peuvent également être examinées, car elles sont habituellement élevées chez les personnes carencées. [1] Lorsque la concentration de vitamine B12 est basse, la recherche d’autoanticorps dirigés contre le facteur intrinsèque peut contribuer à l’exploration d’une anémie pernicieuse. [1] Un résultat négatif à cette recherche d’autoanticorps n’écarte cependant pas nécessairement cette hypothèse en raison des limites de sensibilité et de spécificité du test immunologique. [1] Aucun examen de remplacement ne fournit exactement toutes les informations que réunissait le test de Schilling sur l’absorption de la vitamine B12. [1]

Ce que signifie la mention d’un test de Schilling dans un dossier médical

La mention d’un test de Schilling concerne généralement une ancienne exploration de l’absorption de la vitamine B12 plutôt qu’un examen encore proposé de manière courante. [1] Un résultat anormal indiquait une absorption insuffisante de la vitamine B12 radiomarquée, mais son sens dépendait de l’étape du test et de l’effet éventuel de l’ajout de facteur intrinsèque. [1] Il ne permettait pas toujours d’identifier directement la maladie responsable, ce qui pouvait conduire à des investigations complémentaires. [1]