Sténose du défilé gastrique : symptômes, causes, diagnostic et traitements

La sténose du défilé gastrique, ou obstruction de la sortie de l’estomac, est un syndrome dans lequel le contenu gastrique ne s’évacue plus normalement vers l’intestin. [1] Le blocage peut se situer dans la partie basse de l’estomac, au niveau du pylore ou dans le duodénum. [1] Il peut provenir d’un obstacle mécanique bénin ou cancéreux, mais aussi d’un trouble de la motricité qui ralentit la vidange de l’estomac sans obstacle structurel. [1]

Quels symptômes peut provoquer l’obstruction gastrique ?

Les manifestations habituelles comprennent des nausées ou des vomissements après les repas, une douleur dans la partie haute de l’abdomen, une sensation de satiété précoce et une perte de poids. [1] Un ballonnement abdominal peut également être présent, notamment dans certaines obstructions de cause bénigne. [1] La nature et la rapidité d’apparition des symptômes varient selon la cause et l’importance de l’obstruction. [1]

Des vomissements répétés peuvent s’accompagner d’une diminution du volume de liquide dans l’organisme et d’anomalies biologiques, notamment du potassium. [1] La réduction des apports alimentaires et la persistance de l’obstruction peuvent entraîner une dénutrition, parfois associée à une baisse de l’albumine sanguine. [1] Les symptômes ne permettent pas à eux seuls de distinguer une obstruction mécanique d’un trouble de la motricité gastrique. [1]

Quelles sont les principales causes ?

Un obstacle mécanique peut rétrécir l’intérieur de l’estomac ou du duodénum, ou comprimer cette région depuis l’extérieur. [1] Parmi les causes bénignes figurent les complications d’un ulcère gastroduodénal, les inflammations, certaines infections, la maladie de Crohn, un bézoard, une pancréatite, un pseudokyste pancréatique ou une cicatrice apparue après une intervention. [1] Une obstruction peut également être liée à une tumeur de l’estomac ou du duodénum, ou à la compression exercée par un cancer voisin, notamment pancréatique. [1]

La gastroparésie est le principal trouble de la motricité susceptible de reproduire ce tableau en retardant la vidange gastrique. [1] Elle peut notamment être associée au diabète, à certains médicaments, à des maladies neurologiques ou inflammatoires, ou à une atteinte du nerf vague après certaines opérations. [1] Chez le nouveau-né, la sténose hypertrophique du pylore constitue une cause particulière d’obstruction et ne doit pas être assimilée à l’ensemble des causes observées chez l’adulte. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le bilan vise d’abord à confirmer le défaut de vidange de l’estomac, puis à déterminer s’il existe un obstacle mécanique et à en rechercher la cause. [1] L’interrogatoire précise notamment le début des symptômes, leur relation avec les repas, la perte de poids éventuelle, les antécédents et les médicaments utilisés. [1] L’examen clinique peut retrouver une distension ou une sensibilité abdominale, des signes de diminution du volume de liquide dans l’organisme ou un amaigrissement. [1]

Les analyses de sang recherchent notamment les conséquences des vomissements et de la dénutrition. [1] Une radiographie avec produit de contraste peut étudier le passage vers l’intestin, tandis qu’un scanner peut montrer une dilatation de l’estomac, un épaississement de sa paroi ou du pylore, une tumeur ou des ganglions. [1] Une absence de passage du produit de contraste vers l’intestin évoque une obstruction complète. [1]

L’endoscopie digestive haute est généralement nécessaire pour confirmer l’obstruction et en préciser la cause. [1] Elle permet d’observer directement la zone rétrécie et de réaliser des biopsies afin de confirmer ou d’écarter une origine cancéreuse. [1] Si aucune obstruction structurelle n’est retrouvée, une scintigraphie de vidange gastrique peut mettre en évidence un ralentissement compatible avec une gastroparésie. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend de la cause, de la sévérité de l’obstruction, de l’état général et des conséquences nutritionnelles. [1] La prise en charge peut associer une décompression de l’estomac, la correction des désordres liés aux vomissements et un soutien nutritionnel. [1] Une coordination entre gastro-entérologues, chirurgiens, radiologues, diététiciens et autres soignants peut être nécessaire. [1]

Lorsqu’un ulcère gastroduodénal est en cause, le traitement initial vise l’ulcère par une réduction de l’acidité et, le cas échéant, la recherche puis le traitement d’une infection à Helicobacter pylori. [1] Si une sténose bénigne persiste, une dilatation endoscopique par ballonnet peut être proposée, parfois au cours de plusieurs séances lorsque le rétrécissement est serré. [1] Une opération peut être envisagée lorsque la zone ne peut pas être dilatée sans danger ou lorsque l’obstruction persiste malgré les traitements médical et endoscopique. [1]

En cas de cancer, les possibilités comprennent l’ablation chirurgicale lorsque celle-ci est envisageable, la création d’un passage de dérivation, la pose endoscopique d’une prothèse ou une décompression palliative. [1] Le choix entre ces techniques dépend notamment de l’étendue de la maladie, de la possibilité d’un traitement curatif et de l’existence d’autres zones d’obstruction. [1] Dans la gastroparésie, la prise en charge cherche plutôt à corriger la cause ou le médicament en cause et à améliorer la motricité, les symptômes et l’alimentation. [1]

Évolution et complications possibles

L’évolution dépend principalement de la cause de l’obstruction et de sa réponse au traitement. [1] Le traitement précoce d’une obstruction liée à un ulcère gastroduodénal est généralement associé à une évolution favorable. [1] Le pronostic est en revanche moins favorable lorsque l’obstruction est due à un cancer. [1]

Une obstruction persistante ou récidivante peut s’accompagner de dénutrition et exposer à un saignement ou à une perforation. [1] La dilatation endoscopique et la pose d’une prothèse comportent elles-mêmes un risque de perforation. [1] Lorsqu’une obstruction ne répond pas au traitement conservateur, une évaluation chirurgicale est recommandée en raison du risque de persistance ou de récidive et d’autres complications. [1]