Ostéoradionécrose de la mâchoire : signes, diagnostic et prise en charge

L’ostéoradionécrose est une atteinte grave dans laquelle une partie de l’os irradié perd sa vitalité et ne cicatrise plus normalement. [2] Elle concerne surtout la mâchoire inférieure, appelée mandibule, après une radiothérapie réalisée pour un cancer de la bouche, de l’oropharynx ou d’une autre région de la tête et du cou. [2] [4] Cette complication peut apparaître après la radiothérapie ou plusieurs années plus tard, spontanément ou à la suite d’un traumatisme de l’os irradié. [2] Une douleur, une plaie buccale qui ne guérit pas, un os visible, une fistule ou une difficulté à ouvrir la bouche doivent faire rechercher cette complication sans conclure soi-même au diagnostic. [2] [4]

Pourquoi l’os irradié peut-il mal cicatriser ?

La radiothérapie agit sur la tumeur, mais elle peut également endommager les cellules normales, les petits vaisseaux sanguins et les mécanismes qui renouvellent l’os. [2] La diminution de la vascularisation et des capacités de réparation rend alors l’os plus fragile et favorise la persistance de plaies qui ne cicatrisent pas. [2] Plusieurs mécanismes sont proposés, notamment le manque d’oxygénation des tissus et la fibrose liée aux rayonnements, mais aucune explication unique n’est universellement admise. [2] L’infection peut accompagner ou aggraver l’atteinte, mais l’ostéoradionécrose n’est pas simplement une infection osseuse initiale. [2]

Quels sont les signes possibles ?

La manifestation fréquente est une lésion douloureuse de la bouche qui persiste malgré les soins. [2] L’os nécrosé peut être visible dans la bouche ou accessible à travers une poche autour d’une dent ou une fistule. [2] D’autres manifestations comprennent un ulcère persistant, une mauvaise haleine, un goût anormal, des dents mobiles, l’expulsion de fragments osseux ou une modification de l’emboîtement des dents. [2] [4] Une douleur à la déglutition ou un trismus, c’est-à-dire une limitation de l’ouverture de la bouche, peuvent gêner l’alimentation. [2] [4] La douleur n’est toutefois pas constante et peut même être absente dans certaines formes évoluées. [4] Les formes avancées peuvent entraîner une infection secondaire, une fistule entre la bouche et la peau, une déformation ou une fracture pathologique de la mâchoire. [2] [4] L’atteinte peut avoir des conséquences importantes sur la mastication, la déglutition, la parole, l’hygiène buccale et la qualité de vie. [4]

Quels facteurs augmentent le risque ?

Le risque dépend notamment de la dose reçue par la mâchoire, du volume osseux irradié et de la technique de radiothérapie. [2] [4] Une mauvaise santé bucco-dentaire, les caries, les maladies des gencives, une hygiène insuffisante et le tabagisme sont également associés à un risque accru. [2] [4] Une extraction dentaire ou la pose d’un implant dans l’os irradié peut constituer un traumatisme déclenchant. [2] Une ancienne revue systématique a identifié comme situation particulièrement à risque l’extraction d’une dent mandibulaire située dans le champ d’irradiation après une dose supérieure à 60 Gy. [3] Ces facteurs augmentent une probabilité sans permettre de prévoir avec certitude qui développera une ostéoradionécrose. [2] [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d’abord sur l’examen de la bouche et de la mâchoire ainsi que sur l’histoire de la radiothérapie et des soins dentaires. [2] [4] Le professionnel recherche notamment une plaie, un os exposé, une fistule, des dents mobiles, une anomalie des tissus ou une fracture. [2] [4] Une radiographie panoramique peut servir de premier examen, mais elle peut sous-estimer l’étendue de la lésion et ne suffit pas toujours à distinguer les différentes maladies osseuses. [2] [4] Un scanner ou un cone beam peut mieux montrer une destruction de la corticale, des zones de perte ou de densification osseuse, des fragments d’os nécrosé et une éventuelle fracture. [2] [4] D’autres examens d’imagerie, notamment l’IRM ou certains examens de médecine nucléaire, peuvent être employés lorsque la situation diagnostique reste complexe. [4]

L’ostéoradionécrose peut ressembler à une ostéomyélite, à une ostéonécrose liée à certains médicaments ou à une récidive de cancer. [2] [4] L’ostéonécrose médicamenteuse est associée à l’exposition à certains traitements, tandis que l’ostéoradionécrose survient dans un territoire précédemment irradié. [2] [4] L’exclusion d’une persistance ou d’une récidive tumorale est indispensable avant d’attribuer la lésion à l’ostéoradionécrose. [2] [4] Une biopsie peut donc être nécessaire lorsqu’une plaie ou un tissu anormal doit être analysé. [2] [4]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge dépend de l’étendue de la nécrose, de l’existence d’une infection ou d’une fracture et de l’état médical et dentaire de la personne. [2] Elle associe selon les cas des soins locaux, des mesures dentaires, des traitements médicaux et une intervention chirurgicale. [2] Les antibiotiques sont indiqués en présence d’une infection secondaire confirmée, et non comme traitement systématique de toute ostéoradionécrose. [2] Le traitement chirurgical peut aller du retrait de petits fragments d’os non viable à une résection plus étendue suivie d’une reconstruction par un tissu vascularisé. [2] Une résection segmentaire de la mandibule peut être nécessaire lorsque les mesures chirurgicales conservatrices échouent ou que l’atteinte est avancée. [2] L’oxygénothérapie hyperbare peut être proposée en complément dans certaines situations, mais son efficacité comme traitement isolé reste discutée. [2] Le pronostic varie selon la localisation, la sévérité de l’atteinte et la rapidité avec laquelle une prise en charge adaptée est mise en place. [2]

Comment réduire le risque avant et après la radiothérapie ?

La prévention commence par une évaluation complète des dents et des gencives avant une radiothérapie susceptible d’exposer les mâchoires. [2] Cette évaluation permet de traiter les foyers dentaires et d’identifier les dents dont le pronostic est mauvais avant le début de l’irradiation. [2] Des soins bucco-dentaires et une hygiène rigoureuse doivent ensuite être poursuivis avant, pendant et après la radiothérapie. [2] Après une radiothérapie cervico-faciale, l’antécédent d’irradiation et la zone traitée doivent être signalés avant tout projet d’extraction, d’implant ou d’autre acte invasif sur la mâchoire. [2] [1] Un rapport français de la Haute Autorité de santé recommande de ne pas poser couramment d’implants après une radiothérapie cervico-faciale en raison du risque d’ostéoradionécrose. [1] Les situations particulières dans lesquelles le bénéfice fonctionnel attendu pourrait justifier un risque supplémentaire doivent être évaluées dans un service hospitalier spécialisé. [1]

Que faire en cas de symptôme après une radiothérapie ?

Une plaie persistante, un os visible, une fistule, une douleur mandibulaire, une limitation de l’ouverture de la bouche ou l’expulsion d’un fragment osseux nécessitent une évaluation clinique et dentaire. [2] [4] Cette évaluation doit tenir compte du dossier de radiothérapie, des soins dentaires antérieurs et de la nécessité d’exclure une infection, une autre forme d’ostéonécrose ou une récidive tumorale. [2] [4] Le diagnostic et le traitement sont idéalement coordonnés entre les professionnels de l’oncologie, des soins dentaires et de la chirurgie de la tête et du cou. [2]