Microdissection testiculaire (micro-TESE) : objectif, déroulement et limites

Dans cette fiche, le terme « microdissection » est utilisé au sens précis de microdissection testiculaire avec extraction de spermatozoïdes, ou micro-TESE, une intervention chirurgicale utilisée chez des hommes ayant une azoospermie non obstructive ; il ne désigne pas l’ensemble des techniques médicales de microdissection. [1] [3] L’azoospermie non obstructive correspond à l’absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat en raison d’une production défaillante au niveau des testicules, contrairement à l’azoospermie obstructive dans laquelle la production est conservée mais le trajet des spermatozoïdes est bloqué. [3] La micro-TESE cherche dans le tissu testiculaire des zones où une production résiduelle de spermatozoïdes pourrait persister afin de recueillir des spermatozoïdes utilisables en assistance médicale à la procréation. [3]

Dans quelle situation la micro-TESE est-elle envisagée ?

La micro-TESE concerne principalement l’azoospermie non obstructive, dont les causes peuvent notamment être génétiques, liées à une cryptorchidie antérieure ou consécutives à une chimiothérapie gonadotoxique ou à une irradiation pelvienne. [3] Elle constitue une méthode de prélèvement de spermatozoïdes et ne traite pas à elle seule la cause de l’altération de la production testiculaire. [3] Lorsque des spermatozoïdes sont recueillis, ils peuvent être employés pour une fécondation in vitro avec injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde, appelée ICSI. [2] [3] La découverte de spermatozoïdes n’est cependant pas garantie et ne garantit pas non plus l’obtention d’une grossesse ou d’une naissance. [1] [3]

Comment se déroule la recherche de spermatozoïdes ?

La micro-TESE expose les tubes séminifères, structures testiculaires dans lesquelles se déroule la production des spermatozoïdes, puis utilise un microscope pour repérer et prélever de façon sélective les tubes paraissant les plus susceptibles d’en contenir. [3] Cette recherche ciblée se distingue de l’aspiration testiculaire réalisée sans visualisation directe et de l’extraction testiculaire conventionnelle, qui prélève des fragments plus importants de tissu. [2] [3] La dissection doit préserver autant que possible les lobules et les vaisseaux du testicule, car l’intervention expose à des lésions vasculaires et tissulaires. [2] Les détails pratiques de l’intervention, notamment sa préparation et son organisation, ne sont pas décrits par les passages disponibles et doivent être expliqués par l’équipe qui la réalise. [2] [3]

Quels résultats peut-on attendre ?

Une revue systématique publiée en 2014 a trouvé un taux de récupération de spermatozoïdes plus élevé avec la micro-TESE qu’avec l’extraction conventionnelle dans cinq des sept études retenues. [1] Cette revue ne disposait toutefois d’aucun essai clinique randomisé comparant les deux techniques, ce qui empêchait de conclure avec certitude à la supériorité de la micro-TESE. [1] Le résultat dépend en partie de la cause de l’azoospermie et de l’aspect microscopique du tissu testiculaire, mais aucun facteur clinique ou biologique isolé ne permet de prédire avec certitude le résultat d’une intervention individuelle. [3] L’âge, le volume testiculaire, les concentrations hormonales, certaines anomalies génétiques et les caractéristiques histologiques ont été étudiés comme facteurs pronostiques, avec des performances variables ou contradictoires selon les études. [3] L’analyse histologique peut apporter des informations pronostiques, mais elle nécessite elle-même un prélèvement invasif susceptible d’entraîner douleur, infection ou hématome. [3]

Quelle est la place des modèles prédictifs ?

Des modèles informatiques combinent des données cliniques, hormonales, génétiques ou histologiques pour estimer la probabilité de récupérer des spermatozoïdes avant une micro-TESE. [3] Ces outils restent des instruments de recherche ou d’aide à la décision, car leurs résultats varient selon les populations et aucun modèle ne prédit le résultat avec une certitude absolue. [3] Une estimation statistique ne peut donc pas confirmer à l’avance qu’un spermatozoïde sera ou ne sera pas retrouvé chez une personne donnée. [3]

Quels sont les risques et les limites de l’intervention ?

La micro-TESE est une intervention invasive qui peut provoquer des lésions du tissu ou des vaisseaux testiculaires. [2] Les complications postopératoires rapportées comprennent notamment la douleur et l’hématome, tandis qu’une biopsie testiculaire expose également à un risque d’infection. [2] [3] Une revue ancienne a observé moins d’anomalies à l’échographie après micro-TESE qu’après extraction conventionnelle, mais l’absence d’essais randomisés limite la solidité de cette comparaison. [1] Les passages disponibles évoquent aussi une possible déficience en testostérone après l’intervention, sans fournir de protocole de surveillance applicable à chaque patient. [2]

Cas particulier d’une tumeur testiculaire

L’onco-micro-TESE est une forme spécialisée de microdissection destinée à certains hommes qui présentent simultanément une azoospermie non obstructive et une tumeur testiculaire. [2] Elle vise à rechercher des spermatozoïdes dans le tissu testiculaire restant tout en tenant compte du risque de dissémination de cellules tumorales et des impératifs du traitement oncologique. [2] Sa faisabilité dépend notamment de la taille, de la localisation et du type histologique de la tumeur, ainsi que de l’état du tissu testiculaire. [2] Les données disponibles pour cette situation particulière restent limitées et ne permettent pas d’établir des critères fiables de réussite pour une personne donnée. [2]