Lacérations cutanées : signes, évaluation, soins et cicatrisation

Une lacération est une déchirure traumatique des tissus mous dont la gravité dépend notamment de sa cause, de sa profondeur et des structures voisines atteintes. [2] Elle touche le plus souvent la peau et les tissus situés sous la peau, mais le même terme peut désigner des lésions de muqueuses, de muscles, de tendons, de ligaments ou d’organes internes. [2] Cette fiche concerne les lacérations cutanées et sous-cutanées, qui se manifestent principalement par une douleur locale et souvent par un saignement. [2] Une lacération cérébrale est au contraire une déchirure du tissu cérébral provoquée par la pénétration d’un objet ou de fragments osseux dans le crâne et relève d’une prise en charge hospitalière spécifique. [1]

Comment une lacération est-elle évaluée ?

Le diagnostic d’une lacération cutanée repose habituellement sur l’examen clinique, tandis qu’une imagerie peut être nécessaire lorsque la lésion est plus étendue. [2] Lors d’un traumatisme, l’évaluation recherche et traite d’abord les blessures graves associées avant de se concentrer sur la plaie cutanée. [2] En présence de plusieurs plaies, celles qui provoquent un saignement important sont prises en charge en premier. [2] L’examen évalue la profondeur de la plaie ainsi que les vaisseaux sanguins, les nerfs, les tendons, les ligaments, les articulations et les os qui pourraient être atteints. [2]

Une pâleur, une diminution du pouls ou un ralentissement de la recoloration de la peau en aval de la plaie peuvent évoquer une lésion vasculaire. [2] Une sensibilité ou une motricité anormale au-delà de la plaie peut signaler une atteinte nerveuse. [2] Une lésion tendineuse complète peut entraîner une déformation au repos, tandis qu’une lésion partielle peut seulement provoquer une douleur ou une faiblesse relative lors des mouvements. [2] Une plaie profonde proche d’une articulation peut pénétrer dans celle-ci, et une plaie du thorax ou de l’abdomen dont le fond n’est pas visible peut atteindre une cavité interne. [2]

Corps étrangers et examens d’imagerie

Un corps étranger peut rester dans la plaie, notamment lorsque la blessure implique du verre. [2] La sensation rapportée d’un corps étranger ne doit pas être ignorée, même si son absence ne permet pas d’exclure qu’un fragment soit présent. [2] Une douleur localisée qui augmente avec les mouvements peut également faire suspecter un élément retenu dans la plaie. [2] Une imagerie est envisagée lorsque le mécanisme, les symptômes ou l’impossibilité de voir toute la profondeur de la plaie font suspecter un corps étranger. [2] La radiographie peut détecter le verre, les cailloux et les fragments métalliques, alors que le bois et le plastique sont souvent mal visibles et peuvent nécessiter une échographie, une tomodensitométrie ou une IRM. [2] Aucune technique d’imagerie ne détecte tous les corps étrangers, ce qui explique l’importance de l’examen et de l’exploration de la plaie. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Les soins ont pour objectifs de favoriser la cicatrisation, de réduire le risque d’infection et d’obtenir le meilleur résultat esthétique possible. [2] La prise en charge peut comprendre le nettoyage, l’anesthésie locale, l’exploration, l’ablation des tissus dévitalisés et la fermeture de la plaie. [2] Les tissus situés sous l’épiderme sont fragiles et ne doivent pas être exposés à de la povidone iodée pure, à de la chlorhexidine, à de l’eau oxygénée ou à un frottement vigoureux. [2] Le débridement consiste à retirer les tissus morts ou dévitalisés et, si nécessaire, des contaminants fortement adhérents. [2]

La décision de fermer une lacération dépend de sa localisation, de son ancienneté, de sa cause, de son degré de contamination et des facteurs personnels qui peuvent gêner la cicatrisation. [2] Selon ces éléments, la fermeture peut être immédiate, différée de plusieurs jours ou évitée. [2] Les sutures, les agrafes, les bandes adhésives et les colles cutanées répondent à des indications différentes selon la forme de la plaie et la tension exercée sur ses bords. [2] Les petites morsures des mains ou des pieds, les plaies par perforation et les blessures par projectile à grande vitesse font partie des plaies qui ne doivent pas être fermées d’emblée. [2] Les antibiotiques préventifs par voie générale ne sont pas systématiques, mais ils peuvent être indiqués notamment pour certaines morsures, les plaies touchant un tendon, un os ou une articulation et certaines plaies fortement contaminées. [2]

Cicatrisation et facteurs de complication

La cicatrisation commence immédiatement après la blessure par l’arrêt du saignement, puis se poursuit par une phase inflammatoire et par la production progressive de collagène. [2] La résistance de la plaie augmente lentement et ne redevient jamais totalement équivalente à celle du tissu non blessé. [2] Une cicatrice est souvent rouge et saillante pendant plusieurs semaines avant de s’affiner progressivement. [2] Chez certaines personnes, elle devient hypertrophique ou forme une chéloïde qui dépasse les limites de la plaie initiale. [2]

Une mauvaise circulation locale et une infection sont les principaux mécanismes qui perturbent la cicatrisation. [2] Le risque de mauvaise cicatrisation peut aussi augmenter en présence d’un écrasement, d’un hématome, d’un corps étranger, d’une contamination importante ou d’un retard de traitement. [2] Le diabète, l’insuffisance artérielle, une maladie qui affaiblit l’immunité, la dénutrition et certains médicaments peuvent également compromettre la guérison. [2] Les morsures sont généralement très contaminées par des bactéries, tandis que les plaies des membres inférieurs présentent un risque accru d’infection et de mauvaise cicatrisation en raison d’une circulation moins favorable. [2]

Quels signes sont surveillés après les soins ?

Après la fermeture, les soins visent à maintenir la plaie propre et protégée tout en évitant les mouvements excessifs susceptibles de ralentir la cicatrisation. [2] Pour une plaie suturée qui cicatrise correctement, un nettoyage doux à l’eau ou à l’eau et au savon est possible après douze heures, et une douche brève est préférable à un trempage prolongé. [2] Une douleur qui augmente régulièrement après la fermeture peut être une manifestation précoce d’infection. [2] Une rougeur qui s’étend au-delà du bord de la plaie, un gonflement, une sensibilité accrue et une chaleur locale font également partie des premiers signes décrits. [2] De la fièvre, un écoulement purulent ou une traînée inflammatoire ascendante peuvent apparaître plus tardivement. [2] Une infection qui débute plusieurs jours après la blessure peut faire rechercher un corps étranger resté dans la plaie. [2] Le délai de retrait des sutures ou des agrafes dépend de la localisation de la plaie, ce qui nécessite un suivi adapté à la méthode de fermeture utilisée. [2] La nécessité d’une vaccination antitétanique est également évaluée dans le cadre de la prise en charge de la plaie. [2]