Plaies par arme à feu : mécanismes, signes et prise en charge des atteintes abdominales

Une plaie par arme à feu est une lésion traumatique provoquée par la pénétration dans le corps d’un projectile expulsé par une arme. [2] Elle peut endommager les tissus situés sur le trajet du projectile et provoquer une hémorragie, une atteinte d’organe ou une infection. [2] La gravité ne peut pas être déduite de la seule apparence de l’orifice cutané, car les lésions dépendent notamment du trajet, de la vitesse, de la masse, de la forme et de la fragmentation éventuelle du projectile. [1] [2] Les atteintes abdominales peuvent aller d’une plaie limitée à un traumatisme interne grave touchant plusieurs organes et exposant à une hémorragie potentiellement mortelle. [1]

Comment un projectile provoque-t-il des lésions ?

Le projectile comprime et désorganise directement les tissus lorsqu’il les traverse. [2] Il crée un trajet lésionnel permanent, auquel peuvent s’ajouter des lésions autour de ce trajet sous l’effet transitoire de l’étirement, du cisaillement et de la compression des tissus. [2] Des fragments du projectile ou des éclats peuvent également se disperser et produire des lésions supplémentaires. [1] [2] Dans l’abdomen, un projectile peut rester dans les tissus ou ressortir du corps après avoir traversé des structures internes. [1]

Orifice d’entrée, orifice de sortie et limites de l’examen visuel

Une plaie peut comporter seulement un orifice d’entrée si le projectile reste dans le corps, ou présenter aussi un orifice de sortie. [1] Les orifices d’entrée sont généralement plus petits et plus réguliers que les orifices de sortie, mais cette différence n’est pas constante. [2] Les vêtements, un ricochet, la fragmentation du projectile, des fragments osseux ou l’appui de la peau contre une surface dure peuvent modifier l’aspect habituel d’une plaie. [2] L’identification du trajet du projectile contribue à déterminer les examens nécessaires, le pronostic et le traitement. [2]

Quels signes peuvent accompagner une plaie abdominale ?

Une plaie abdominale par arme à feu peut s’accompagner de douleur, de plaies visibles, d’ecchymoses, d’une distension de l’abdomen ou d’une sensibilité à la palpation. [1] Une hémorragie par le rectum, des signes vitaux instables ou des signes de péritonite peuvent également être présents. [1] La péritonite correspond ici à une irritation grave de la cavité abdominale pouvant se manifester à l’examen par une rigidité, une défense ou une douleur au relâchement de la pression. [1] L’état circulatoire peut se dégrader au cours de l’évaluation, ce qui justifie une surveillance répétée des signes vitaux par les professionnels. [1]

Comment les lésions abdominales sont-elles évaluées ?

L’évaluation initiale d’un traumatisme recherche en priorité une obstruction des voies aériennes, une difficulté respiratoire et un trouble de la circulation. [1] L’examen comprend aussi la recherche systématique des plaies externes et le recueil des circonstances, des traitements habituels, des allergies et des antécédents lorsque ces informations sont disponibles. [1] Chez une personne dont l’état circulatoire est stabilisé et qui ne présente pas de péritonite, un scanner peut rechercher du liquide libre, une lésion d’organe plein ou un saignement actif. [1] Chez une personne potentiellement instable ou qui se dégrade rapidement, une échographie EFAST peut rechercher rapidement du sang dans certaines cavités ainsi que des atteintes thoraciques associées. [1] La localisation abdominale apparente de la plaie n’exclut pas une atteinte située en dehors de l’abdomen. [1]

Quand une intervention chirurgicale est-elle nécessaire ?

Toute plaie par arme à feu potentiellement pénétrante de l’abdomen nécessite une évaluation en urgence et requiert souvent un avis chirurgical urgent. [1] En présence d’une péritonite ou d’une instabilité circulatoire, l’intervention chirurgicale ne doit pas être retardée par la réalisation d’examens diagnostiques. [1] Une hémorragie péritonéale, une péritonite, un saignement actif ou une dégradation clinique imposent une exploration chirurgicale immédiate pouvant également traiter les lésions découvertes. [1]

Une prise en charge sans opération peut être envisagée dans certaines situations sélectionnées par l’équipe soignante à partir de l’examen clinique et de l’imagerie. [1] Cette stratégie nécessite une surveillance rapprochée, des examens physiques répétés et des analyses sanguines suivant l’évolution de l’état circulatoire. [1] Les soins hospitaliers peuvent aussi comprendre le contrôle du saignement, un soutien respiratoire et circulatoire, des transfusions ainsi que des traitements contre la douleur ou le risque infectieux selon la situation. [1]

Évolution et complications possibles des atteintes abdominales

Le pronostic d’une plaie abdominale dépend surtout de la gravité et de l’étendue des lésions ainsi que du délai d’arrivée à l’hôpital. [1] Le calibre, le trajet du projectile et l’énergie transférée aux tissus contribuent également à la variabilité de la gravité. [1] [2] Les complications abdominales décrites comprennent l’hémorragie massive, la péritonite, l’infection intra-abdominale, l’hématome, la fistule et la désunion d’une plaie opératoire. [1] Une atteinte des voies aériennes, un état de choc ou des lésions d’organes peuvent engager le pronostic vital. [1] [2]