Insomnie familiale fatale : symptômes, diagnostic et prise en charge

L’insomnie familiale fatale est une maladie à prions héréditaire, neurodégénérative, extrêmement rare et mortelle. [3] Elle est liée à une mutation du gène PRNP et se transmet selon un mode autosomique dominant. [3] La maladie provoque une dégradation progressive du sommeil, associée à des troubles du système nerveux autonome, de la cognition, de l’équilibre et d’autres fonctions neurologiques. [3] Il n’existe actuellement aucun traitement curatif, mais des soins symptomatiques, palliatifs et psychosociaux peuvent accompagner la personne malade et ses proches. [3]

Une maladie différente de l’insomnie courante

L’insomnie courante correspond à une insuffisance involontaire de sommeil malgré des conditions favorables, avec des difficultés d’endormissement, des réveils nocturnes ou un réveil trop précoce. [1] Elle peut être ponctuelle ou chronique et résulte habituellement de mécanismes neurobiologiques, psychologiques, comportementaux ou médicaux qui ne sont pas ceux de l’insomnie familiale fatale. [1] [3] Une agrégation familiale a été observée dans l’insomnie courante, mais aucun gène unique n’y a été identifié, contrairement à l’insomnie familiale fatale qui est associée à une mutation précise de PRNP. [1] [3] Une insomnie isolée, même importante, ne correspond donc pas à elle seule au tableau clinique décrit pour cette maladie rare. [1] [3]

Quels sont les symptômes possibles ?

Le trouble du sommeil peut débuter par un allongement du temps nécessaire pour s’endormir et une diminution du temps total de sommeil, puis s’aggraver progressivement. [3] Des rêves particulièrement vifs, une fragmentation du sommeil, des mouvements involontaires des jambes ou des apnées centrales du sommeil ont également été rapportés. [3] À mesure que la maladie progresse, l’alternance normale entre sommeil et éveil peut être profondément désorganisée et s’accompagner d’un état confus pendant les périodes d’éveil. [3]

Les manifestations autonomes possibles comprennent une transpiration excessive, une accélération du rythme cardiaque, une hypertension artérielle, une respiration irrégulière, une constipation ou des variations anormales de la température corporelle. [3] Des difficultés d’attention, un ralentissement de la pensée, une perte de mémoire à court terme, une désorientation ou des hallucinations peuvent apparaître au cours de l’évolution. [3] La maladie peut aussi entraîner des troubles de l’équilibre et de la marche, une vision double, des difficultés à avaler ou à parler, des mouvements involontaires et une perte de poids progressive. [3] La présentation varie cependant d’une personne à l’autre, de sorte qu’aucun de ces symptômes pris isolément ne permet de poser le diagnostic. [3]

Origine génétique et conséquences pour la famille

L’insomnie familiale fatale est principalement associée à la mutation D178N du gène PRNP, en relation avec une caractéristique particulière du codon 129 de ce gène. [3] Le mode de transmission autosomique dominant signifie qu’une mutation présente sur une seule des deux copies du gène peut être transmise au sein d’une famille. [3] Un conseil génétique est recommandé avant et autour des analyses, afin d’expliquer la portée du résultat pour la personne testée et les risques éventuels concernant ses apparentés. [3] La décision de rechercher une mutation chez une personne apparentée sans symptôme nécessite donc un accompagnement génétique et ne se résume pas à une simple analyse de laboratoire. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation repose d’abord sur l’histoire des symptômes, leur progression, les antécédents familiaux et un examen neurologique détaillé. [3] La polysomnographie, qui enregistre le sommeil, peut montrer une réduction du temps total de sommeil et une désorganisation du passage entre ses différents stades. [3] L’analyse moléculaire de PRNP peut confirmer la présence de la mutation pathogène recherchée et doit être associée à un conseil génétique complet. [3]

L’imagerie par scanner ou IRM a une valeur limitée pour établir directement le diagnostic, mais elle peut contribuer à rechercher d’autres maladies neurologiques. [3] Certains examens du liquide cérébrospinal ou de l’activité électrique cérébrale peuvent apporter des éléments complémentaires, sans être spécifiques de l’insomnie familiale fatale. [3] Le bilan recherche également des causes différentes et parfois réversibles de troubles du sommeil, de confusion ou de déclin cognitif. [3] Cette démarche est indispensable car d’autres maladies à prions, des maladies neurodégénératives, des encéphalites, des intoxications et plusieurs affections métaboliques peuvent produire des symptômes partiellement similaires. [3]

Quels soins peuvent être proposés ?

En l’absence de traitement curatif, la prise en charge vise principalement à soulager les symptômes, préserver autant que possible le confort et anticiper les besoins liés à la progression de la maladie. [3] Les sédatifs habituels peuvent avoir une efficacité insuffisante sur les troubles du sommeil propres à cette maladie. [3] Les médicaments doivent être réévalués par l’équipe soignante, car certains peuvent aggraver l’insomnie, la confusion ou les troubles de la mémoire. [3] Les traitements expérimentaux mentionnés dans la littérature n’ont pas apporté de résultats suffisamment concluants pour constituer un traitement établi. [3]

La prise en charge peut mobiliser plusieurs compétences, notamment en neurologie, médecine du sommeil, santé mentale, soins infirmiers, accompagnement social et soins palliatifs. [3] Un soutien psychosocial est également important pour la personne malade et pour sa famille, confrontée à la fois à l’évolution de la maladie et à ses implications génétiques. [3]

Évolution de la maladie

L’insomnie familiale fatale évolue rapidement, mais la durée et l’enchaînement exact des manifestations peuvent varier. [3] Les descriptions publiées rapportent une évolution pouvant durer environ 7 à 36 mois, avec une durée moyenne voisine de 18 mois. [3] La progression peut conduire à une désorganisation complète du cycle veille-sommeil, à un déclin cognitif rapide, à une perte de la capacité de parler ou de se déplacer volontairement, puis au coma et au décès. [3] Le caractère fatal de la maladie justifie d’aborder précocement les soins de confort, le soutien des proches et les souhaits de la personne malade. [3]

Quand demander une évaluation médicale ?

Une insomnie qui s’aggrave rapidement et s’accompagne de troubles de l’équilibre, de confusion, de mouvements involontaires, de transpiration excessive, d’une accélération du rythme cardiaque ou d’une perte de poids nécessite une évaluation médicale. [3] L’existence de symptômes comparables ou d’une mutation de PRNP dans la famille constitue une information importante à transmettre au médecin. [3]

Si une personne devient soudainement confuse ou désorientée, une aide médicale immédiate est nécessaire, car une confusion brutale peut avoir de nombreuses causes dont certaines menacent le pronostic vital. [2] Il ne faut pas attribuer soi-même cette confusion à l’insomnie familiale fatale ni retarder l’évaluation en attendant de voir si elle disparaît. [2]