Imagerie dopaminergique : objectif, déroulement et interprétation

L’imagerie dopaminergique est un examen fonctionnel de médecine nucléaire qui explore certaines parties du système cérébral utilisant la dopamine. [1] [2] Elle repose sur une TEMP, aussi appelée SPECT, ou sur une tomographie par émission de positons, appelée TEP ou PET, après l’administration d’un radiopharmaceutique. [2] Dans les syndromes parkinsoniens, cet examen peut aider à déterminer si des symptômes comme la lenteur des mouvements, la rigidité, le tremblement ou l’instabilité posturale sont associés à une atteinte dopaminergique nigrostriée. [2] Il apporte un argument complémentaire au bilan clinique, mais ne permet pas à lui seul d’identifier toutes les causes possibles des symptômes. [2]

Que mesure l’imagerie dopaminergique ?

La dopamine intervient notamment dans le contrôle moteur, la cognition, la motivation et les mécanismes de récompense. [1] Dans la voie nigrostriée, des neurones issus de la substance noire projettent vers le striatum, qui comprend notamment le noyau caudé et le putamen. [1] L’imagerie présynaptique évalue l’intégrité des terminaisons dopaminergiques de cette voie. [2] Certains traceurs de TEMP se fixent sur le transporteur de la dopamine, appelé DAT, qui participe à la recapture de la dopamine par le neurone présynaptique. [1] [2] La TEP à la fluorodopa explore une autre étape, liée à la transformation de la DOPA et à la synthèse de dopamine dans les terminaisons nerveuses. [1] [2] L’imagerie postsynaptique, moins couramment utilisée dans ce contexte, étudie notamment les récepteurs dopaminergiques D2. [2]

Dans quelles situations cet examen peut-il être proposé ?

Le diagnostic clinique d’un syndrome parkinsonien est souvent possible sans cet examen, mais l’imagerie dopaminergique peut être utile lorsque les signes sont précoces, incomplets, atypiques ou se chevauchent avec ceux d’une autre affection. [2] Elle peut contribuer à différencier un tremblement essentiel d’un syndrome parkinsonien neurodégénératif. [2] Elle peut aussi aider à distinguer une atteinte dopaminergique dégénérative de certaines formes médicamenteuses, vasculaires ou psychogènes de parkinsonisme. [2] Dans le bilan d’une démence, l’imagerie présynaptique peut participer à la distinction entre une démence à corps de Lewy et d’autres démences, notamment la maladie d’Alzheimer. [2] Des maladies neurologiques acquises peuvent également s’accompagner d’anomalies dopaminergiques, mais les données sont hétérogènes et parfois limitées à de petites séries ou à des observations isolées. [1]

Comment préparer l’examen ?

La demande transmise au service de médecine nucléaire doit préciser les symptômes, leur durée, leur côté éventuel, les traitements en cours et les examens cérébraux déjà réalisés. [2] Les antécédents de traumatisme crânien, d’accident vasculaire cérébral, d’épilepsie, de tumeur ou de maladie psychiatrique peuvent aussi être utiles à l’interprétation. [2] Certains médicaments et certaines substances, notamment celles qui se fixent fortement sur le transporteur de la dopamine, peuvent modifier la fixation d’un traceur DAT. [2] La décision d’interrompre ou non un traitement doit être individualisée en comparant le risque de l’arrêt avec son intérêt pour la fiabilité de l’examen. [2] Il ne faut donc pas arrêter seul un médicament : le patient doit communiquer au service la liste complète de ses traitements et signaler une consommation récente de substances agissant sur le système dopaminergique. [2] Pour une TEP à la fluorodopa, l’alimentation peut modifier le passage du traceur vers le cerveau, car certains acides aminés alimentaires utilisent le même système de transport. [2] Les consignes de jeûne, d’hydratation et de prise des médicaments doivent être celles données par le service pour le traceur effectivement utilisé. [2]

Comment se déroule l’acquisition des images ?

L’examen est effectué sous la responsabilité d’un médecin formé à la médecine nucléaire et les images sont acquises par du personnel qualifié. [2] Après l’administration du radiopharmaceutique, un délai adapté au traceur précède l’acquisition des images par TEMP ou TEP. [2] Le patient est généralement allongé sur le dos, la tête placée dans un support afin de limiter les mouvements. [2] La capacité à rester immobile doit être signalée à l’avance, car les mouvements de la tête peuvent altérer les images. [2] Pour une TEMP au traceur DAT, la demande d’examen doit notamment tenir compte de la capacité à rester allongé et immobile pendant environ 30 à 45 minutes. [2] Pour une TEP statique à la fluorodopa, le protocole décrit une acquisition plus courte après une période d’attente, mais les horaires précis dépendent du protocole du centre. [2]

Comment les images sont-elles interprétées ?

L’analyse visuelle étudie la forme, l’intensité, l’étendue et la symétrie de la fixation du traceur dans le striatum. [1] Cette lecture dépend de l’expérience de l’interprète et peut présenter une variabilité entre observateurs ou chez un même observateur. [1] Une analyse semi-quantitative peut compléter la lecture visuelle en comparant la fixation striatale à celle d’une région cérébrale de référence. [1] Elle peut également comparer le noyau caudé et le putamen ou rechercher une asymétrie entre les côtés droit et gauche. [2] Les valeurs numériques dépendent du matériel, de l’acquisition, de la reconstruction et de la méthode utilisée pour délimiter les régions analysées. [2] Il n’existe donc pas de seuil numérique universel séparant, dans tous les centres, un résultat normal d’un résultat anormal. [2] L’âge doit être pris en compte dans la comparaison avec les données de référence, car la fixation dopaminergique diminue au cours du vieillissement normal. [1] [2]

Quelles sont les limites du résultat ?

Une diminution de la fixation présynaptique indique une atteinte de la fonction dopaminergique nigrostriée, mais sa cause doit être déterminée à partir de l’ensemble du contexte clinique. [1] [2] L’imagerie présynaptique ne permet pas de distinguer de façon fiable la maladie de Parkinson de tous les syndromes parkinsoniens neurodégénératifs atypiques. [2] Elle ne peut notamment pas séparer à elle seule la maladie de Parkinson et la démence à corps de Lewy de la paralysie supranucléaire progressive, de la dégénérescence corticobasale ou de certaines formes d’atrophie multisystématisée. [2] Dans le parkinsonisme vasculaire, les résultats peuvent être normaux ou anormaux et l’imagerie ne peut confirmer ni exclure ce diagnostic à elle seule. [1] Le résultat ne prédit pas non plus avec certitude la réponse à un traitement dopaminergique, qui varie selon la maladie et les mécanismes responsables des symptômes. [1] Le compte rendu doit ainsi être interprété avec les symptômes, l’examen neurologique, les médicaments pris et les autres examens d’imagerie. [2]

L’examen peut-il suivre l’évolution d’une maladie ?

Des études longitudinales ont observé une diminution progressive de la fixation du transporteur de la dopamine chez des personnes atteintes de maladie de Parkinson. [2] Cependant, l’intérêt clinique d’examens répétés pour mesurer la progression individuelle dépend de leur capacité à distinguer une évolution lente des variations liées à la technique. [2] Une imagerie dopaminergique isolée ne constitue donc pas, à elle seule, un outil universel de suivi ou de décision thérapeutique. [1] [2]