Hémangioendothéliome épithélioïde : définition, diagnostic et principes de prise en charge

L’hémangioendothéliome épithélioïde, ou EHE, est un sarcome vasculaire rare qui se développe à partir de cellules de la lignée endothéliale, normalement présentes dans la paroi des vaisseaux. [1] [2] Il peut apparaître dans différents organes, principalement le foie, les poumons, les os et les tissus mous. [1] [2] Son évolution est très variable : certaines tumeurs restent longtemps stables, tandis que d’autres progressent rapidement et entraînent une maladie grave. [2] Cette variabilité, associée à la rareté de la maladie, complique l’établissement du diagnostic, l’évaluation du pronostic et le choix du traitement. [1] [2]

Une tumeur vasculaire distincte des autres sarcomes

Le terme « épithélioïde » décrit la forme arrondie de certaines cellules tumorales observées au microscope. [2] Dans l’EHE classique, ces cellules forment souvent des cordons ou des amas au sein d’un tissu de soutien dense appelé stroma myxohyalin. [2] [3] L’EHE ne doit pas être confondu avec un hémangiome bénin ni avec un angiosarcome, autre sarcome vasculaire dont l’aspect microscopique est différent. [2] [3] La localisation de la maladie contribue au pronostic, mais elle ne suffit pas à prévoir l’évolution d’une personne donnée. [2]

Quels signes peut provoquer un EHE ?

Les manifestations dépendent notamment de l’organe atteint et peuvent être absentes ou peu spécifiques. [1] [2] Les passages disponibles décrivent surtout l’EHE hépatique, qui peut être découvert fortuitement alors que la personne ne présente aucun symptôme. [1] [3] Lorsqu’il est symptomatique, l’EHE hépatique peut provoquer une gêne ou une douleur abdominale, une fatigue, des nausées, une perte d’appétit ou un amaigrissement. [1] [3] Des manifestations comme une ascite, une jaunisse, une hypertension portale ou une insuffisance hépatique ont été rapportées dans des formes hépatiques évoluées. [3] Ces symptômes ne sont pas spécifiques de l’EHE et ne permettent donc pas de poser le diagnostic à eux seuls. [1] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’analyse anatomopathologique d’un prélèvement tumoral, c’est-à-dire l’examen des cellules et de leur organisation au microscope. [1] [2] [3] Une étude immunohistochimique recherche notamment des marqueurs de la lignée endothéliale tels que CD31, CD34 ou ERG. [2] [3] Un marqueur isolé n’est pas toujours spécifique, car certaines de ces protéines sont également présentes dans d’autres tumeurs vasculaires. [1] [3] Le diagnostic résulte donc du rapprochement entre l’aspect microscopique, les marqueurs immunohistochimiques, les données moléculaires et le contexte clinique. [1] [2] [3]

La fusion entre les gènes WWTR1 et CAMTA1 est une anomalie moléculaire caractéristique retrouvée dans la grande majorité des EHE classiques. [1] [2] [3] Sa détection peut aider à classer une tumeur comme EHE lorsqu’un doute persiste avec une autre tumeur vasculaire. [2] [3] Un hémangioendothéliome associé à la fusion YAP1–TFE3 possède des caractéristiques histologiques et moléculaires distinctes de l’EHE classique lié à WWTR1–CAMTA1. [2]

Pour la forme hépatique, l’échographie, le scanner ou l’IRM peuvent révéler une lésion unique, plusieurs nodules ou une atteinte diffuse. [1] [3] Certains aspects, comme la rétraction de la capsule du foie, une image en cible ou le « signe de la sucette », peuvent orienter le diagnostic sans être suffisants pour le confirmer. [1] [3] Une biopsie de petite taille peut parfois être non concluante ou faussement négative, ce qui peut nécessiter une nouvelle évaluation lorsque les résultats ne concordent pas avec l’ensemble du dossier. [1] [3]

Pourquoi cette maladie apparaît-elle ?

La fusion WWTR1–CAMTA1 produit une protéine anormale qui perturbe des mécanismes contrôlant la transcription des gènes, la croissance et la survie des cellules. [2] Les modèles expérimentaux indiquent que cette fusion joue un rôle moteur dans la formation de l’EHE. [1] [2] Pour l’EHE hépatique, la cause initiale reste néanmoins incertaine et les liens proposés avec certaines expositions, maladies du foie ou contraceptifs oraux ne sont pas établis de manière suffisamment claire. [1] [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La stratégie dépend de la localisation, du nombre et de l’étendue des lésions, de leur vitesse d’évolution et de l’état général de la personne. [1] [2] La rareté de l’EHE et la diversité de son évolution limitent les essais comparatifs et expliquent l’absence de stratégie thérapeutique unique. [1] [3] Une période de surveillance a été proposée pour certains EHE hépatiques sélectionnés et apparemment peu agressifs, mais cette décision doit tenir compte du risque documenté de progression rapide. [1] La surveillance ne signifie donc pas que la maladie est bénigne et nécessite une réévaluation régulière de son comportement. [1]

Dans l’EHE hépatique, une résection du foie peut être envisagée lorsque toutes les lésions peuvent être retirées. [1] [3] Une transplantation hépatique peut être discutée pour certaines atteintes diffuses ou non résécables, selon une évaluation spécialisée. [1] [3] La chirurgie et la transplantation n’éliminent pas entièrement le risque de récidive, ce qui justifie un suivi après le traitement. [1] [3]

Lorsque la chirurgie n’est pas adaptée, différentes approches locales ou systémiques ont été explorées, notamment la radiothérapie, l’ablation, l’embolisation et des traitements agissant sur l’angiogenèse ou la voie mTOR. [1] [2] [3] Les résultats publiés pour ces traitements sont hétérogènes et reposent souvent sur des observations isolées, de petites séries ou des études rétrospectives. [1] [2] Ils ne permettent pas de conclure qu’un médicament donné convient à toutes les personnes atteintes d’EHE. [1] [2] Des traitements ciblant directement ou indirectement la protéine de fusion et ses voies de signalisation sont encore à un stade précoce d’évaluation. [2]

Une évolution difficile à prévoir

L’EHE peut rester stable pendant une longue période, récidiver après un traitement ou se propager à d’autres organes. [1] [2] [3] Les atteintes isolées des tissus mous sont associées, à l’échelle des groupes étudiés, à une meilleure survie que certaines atteintes pulmonaires, pleurales ou péritonéales. [2] Même au sein d’une même localisation, l’évolution varie fortement d’une personne à l’autre. [2] Le suivi sert à apprécier la stabilité ou la progression des lésions, à rechercher une récidive et à réévaluer la stratégie thérapeutique. [1] [3]