Granulome périapical : signes, diagnostic et situations urgentes

Le granulome périapical est une lésion inflammatoire chronique qui se forme dans les tissus entourant l’extrémité de la racine d’une dent, le plus souvent en réponse au contenu infecté ou nécrosé de son canal radiculaire. [3] [4] Il correspond à une forme avancée de parodontite apicale chronique et peut rester longtemps sans douleur. [3] Une image située autour de l’apex dentaire ne suffit cependant pas à affirmer qu’il s’agit d’un granulome, car un kyste radiculaire peut avoir un aspect radiographique comparable. [3] [4]

Comment le granulome périapical se forme-t-il ?

La pulpe dentaire se trouve dans la chambre de la dent et dans ses canaux radiculaires, tandis que la région périapicale comprend notamment le ligament entourant la racine et l’os alvéolaire. [3] Lorsqu’une infection du canal atteint la région périapicale, les tissus développent une réaction inflammatoire destinée à circonscrire les bactéries, leurs produits et leurs toxines. [3] [4] Dans une évolution chronique, cette réaction forme un tissu de granulation contenant notamment des cellules de défense et entouré de tissu fibreux. [3] [4] Le mot « granulome » désigne donc ici une lésion inflammatoire liée à la dent et non une simple grosseur visible dans la bouche. [3] [4]

Quels signes peuvent être présents ?

Un granulome périapical est souvent asymptomatique, et les signes observables lors de l’examen peuvent eux aussi être absents. [3] Lorsqu’une gêne existe, la personne peut ressentir la dent comme légèrement plus longue ou comme reposant sur du caoutchouc lorsqu’elle serre les dents. [3] Une gêne peu précise, une rougeur de la gencive en regard de l’extrémité de la racine, une très légère mobilité ou une sensibilité rare à la percussion sont également possibles. [3] L’absence de douleur ne permet donc pas d’exclure une lésion périapicale chronique. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation d’une lésion périapicale associe les antécédents médicaux et dentaires, l’examen de la dent et des tissus voisins, des tests de sensibilité pulpaire, la percussion, la palpation, le sondage parodontal et l’imagerie. [3] Une dent associée à un granulome ne répond généralement pas aux tests de sensibilité pulpaire, ce qui constitue un élément du diagnostic mais ne doit pas être interprété isolément. [3] La radiographie peut montrer une zone plus sombre autour de l’extrémité de la racine avec disparition de la limite osseuse habituelle, mais les constatations radiographiques doivent être rapprochées de l’examen clinique et des autres tests. [3] Une lésion débutante peut ne pas être visible sur une radiographie, tandis qu’une image persistante peut aussi correspondre à une cicatrisation imparfaite après un ancien traitement. [3]

Granulome ou kyste radiculaire : pourquoi l’image ne suffit-elle pas ?

Le granulome est constitué de tissu inflammatoire chronique, tandis que le kyste radiculaire possède une cavité bordée par un épithélium et contenant un liquide, une matière semi-liquide ou parfois du gaz. [4] Ces deux lésions apparaissent habituellement comme des zones claires ou moins denses autour de la racine sur les examens radiologiques. [4] La radiographie conventionnelle ne permet donc pas de distinguer avec certitude un granulome d’un kyste. [3] [4] L’examen histologique d’un tissu prélevé constitue la méthode de référence pour établir cette distinction. [4] L’échographie peut apporter des informations complémentaires dans certains cas, mais ses performances sont moins généralisables aux dents postérieures recouvertes d’un os cortical épais et les études disponibles présentent des risques de biais. [4]

Quelle peut être l’évolution ?

Un granulome peut rester asymptomatique pendant plusieurs années lorsque la réaction inflammatoire et les défenses de l’organisme maintiennent un équilibre local. [3] Il peut évoluer vers un kyste radiculaire, mais cette transformation n’est pas systématique. [3] [4] Une augmentation de la contamination bactérienne ou une surinfection peut aussi provoquer une réactivation aiguë. [3] Cette exacerbation d’une lésion chronique peut prendre la forme d’un abcès périapical aigu, parfois appelé abcès phénix. [3]

Quels sont les principes des soins ?

Le principe général consiste à supprimer l’infection présente dans le système canalaire et les produits microbiens qui entretiennent la réaction autour de la racine. [3] Lorsque cette cause est éliminée, le granulome peut régresser et les tissus qui entourent la racine peuvent cicatriser. [3] Le choix précis des soins ne peut pas être déduit de la seule taille ou de la seule apparence radiographique de la lésion, notamment parce que l’imagerie courante ne distingue pas avec certitude un granulome d’un kyste. [3] [4]

Quand faut-il agir rapidement ?

Si la lésion se transforme en abcès dentaire douloureux, il est recommandé de consulter un chirurgien-dentiste ou un stomatologue dès que possible. [1] [3] En cas d’abcès, la présence simultanée de fièvre et d’un gonflement du visage impose de consulter immédiatement un chirurgien-dentiste et, si cela n’est pas possible, de se rendre aux urgences. [1] La même conduite immédiate est recommandée en cas d’abcès chez une personne dont le système immunitaire est affaibli par une maladie ou par certains traitements. [1] Elle s’applique aussi lorsque le médecin a demandé une vigilance particulière devant une infection bucco-dentaire en raison d’une maladie chronique, notamment un diabète ou une maladie des valves cardiaques. [1]

En cas d’abcès dentaire, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués parce qu’ils favorisent la dissémination de l’infection bactérienne. [1] Il ne faut pas commencer de sa propre initiative un antibiotique restant dans l’armoire à pharmacie, car il peut être inutile ou inadapté. [1] [2] Les antibiotiques ne sont pas systématiques dans le traitement d’un abcès dentaire, dont le drainage et les soins locaux constituent généralement la prise en charge la plus efficace. [2]