Complications postopératoires : définition, exemples et principes de surveillance

Les complications postopératoires sont des événements indésirables qui apparaissent après une intervention chirurgicale et peuvent altérer le résultat de l’opération, prolonger l’hospitalisation ou peser durablement sur la santé et la qualité de vie. [1] Ce terme ne désigne donc pas une maladie unique, mais une famille très diverse de problèmes dont la nature dépend notamment de l’état du patient, de la maladie opérée, du type d’intervention et des soins périopératoires. [1] [2] Une complication peut résulter des lésions tissulaires liées à l’opération, d’une perte de fonction, d’une atteinte d’un autre organe, d’une contamination bactérienne pendant l’intervention ou encore des conséquences de la douleur et de la limitation des mouvements. [1]

Quelles formes peuvent prendre les complications postopératoires ?

Les complications décrites après une opération peuvent toucher des fonctions très différentes, notamment le cerveau, le cœur, le sommeil, la réponse à une infection ou, après une greffe, l’organe transplanté. [1] Le delirium postopératoire est un syndrome neuropsychiatrique aigu associant des perturbations de la conscience, de la cognition et de l’état émotionnel. [1] Il est notamment étudié chez les personnes âgées après une chirurgie majeure, mais cette population particulière ne représente pas toutes les personnes opérées. [1]

La fibrillation atriale postopératoire est un trouble du rythme cardiaque particulièrement décrit après une chirurgie cardiovasculaire ou thoracique non cardiaque. [1] Elle apparaît habituellement deux à quatre jours après l’intervention et peut, malgré son caractère souvent transitoire, entraîner une instabilité circulatoire ou prolonger l’hospitalisation. [1] Le choc septique postopératoire constitue pour sa part une complication engageant le pronostic vital, dont la distinction avec d’autres formes de choc peut être difficile en raison de signes qui se recouvrent. [1]

Les troubles du sommeil postopératoires peuvent se manifester par une diminution du temps total de sommeil, des réveils plus fréquents, une moins bonne qualité de sommeil ou des cauchemars. [1] Ils ont été associés à un risque accru de douleur aiguë postopératoire, de delirium et d’événements cardiovasculaires postopératoires. [1]

Pourquoi le risque varie-t-il d’une personne et d’une opération à l’autre ?

En chirurgie cardiaque adulte, la survenue d’une complication est multifactorielle et peut résulter de l’interaction entre les caractéristiques du patient, la complexité de l’intervention et l’organisation des soins autour de l’opération. [2] En chirurgie cardiaque, l’âge avancé, le diabète, l’obésité, l’altération de la fonction cardiaque et les maladies déjà présentes font partie des facteurs non modifiables ou difficilement modifiables étudiés. [2] Les résultats provenant de ce domaine très spécialisé ne peuvent pas être appliqués automatiquement à toutes les autres opérations. [2]

Comment une complication est-elle recherchée et évaluée ?

L’évaluation dépend du problème recherché et peut associer les symptômes rapportés, l’examen clinique, des évaluations ciblées et certains examens biologiques. [1] Dans le delirium postopératoire, le diagnostic clinique repose principalement sur les symptômes observés ou rapportés, l’évaluation de l’état mental et l’appréciation médicale. [1] Des marqueurs sanguins courants, comme la protéine C-réactive, la créatinine ou certains marqueurs neurologiques, peuvent avoir une valeur diagnostique dans des complications postopératoires précises. [1] Ces analyses ne constituent pas à elles seules un test universel permettant d’identifier toutes les complications après une opération. [1]

Les exosomes, de petites vésicules libérées par les cellules et présentes dans différents liquides biologiques, sont étudiés comme sources possibles de nouveaux biomarqueurs postopératoires. [1] Leur utilisation clinique reste toutefois limitée par l’hétérogénéité des résultats, l’absence de méthode consensuelle d’isolement et le manque d’études comparatives de grande taille. [1] Ils doivent donc être considérés comme une piste de recherche et non comme un examen postopératoire courant capable de prédire de façon fiable toutes les complications. [1]

Surveillance des plaies après chirurgie cardiaque

Après une chirurgie cardiaque, la surveillance structurée de la plaie recherche notamment une rougeur, un écoulement, une désunion de la plaie, de la fièvre ou une instabilité du sternum. [2] La reconnaissance précoce de ces anomalies peut permettre une intervention plus rapide et limiter leur progression vers une infection profonde de la plaie sternale ou une médiastinite. [2] Cette liste est issue de la surveillance des plaies sternales après chirurgie cardiaque et ne doit pas être interprétée comme une liste générale des signes d’alerte après toute opération. [2]

Quels principes de prévention sont documentés ?

En chirurgie cardiaque adulte, les stratégies de prévention associent notamment la prévention des infections, l’optimisation de l’état physiologique, le respect des protocoles de sécurité et la coordination de l’équipe périopératoire. [2] Les mesures de prévention des infections sont plus efficaces lorsqu’elles sont intégrées à un ensemble coordonné plutôt qu’appliquées isolément. [2] Ces ensembles peuvent comprendre une antibioprophylaxie réalisée selon le protocole, une antisepsie cutanée standardisée, le contrôle de la glycémie, le maintien de la température corporelle et une surveillance organisée de la plaie. [2]

La prévention de l’hypothermie, la prise en charge de la glycémie et la gestion raisonnée du sang et des transfusions font également partie des stratégies d’optimisation physiologique étudiées en chirurgie cardiaque. [2] La gestion du sang du patient associe notamment le repérage et le traitement préopératoires d’une anémie, des méthodes de conservation du sang et une stratégie transfusionnelle individualisée. [2] Ces mesures relèvent d’une prise en charge coordonnée par les équipes chirurgicales, anesthésiques, médicales et soignantes plutôt que d’actions autonomes entreprises par le patient. [2]

Les listes de vérification chirurgicale structurent des étapes de sécurité avant l’anesthésie, avant l’incision et avant la sortie du bloc opératoire. [2] Leur efficacité dépend d’une participation réelle de l’équipe, d’une communication structurée et d’une application régulière, et non de leur simple présence dans le dossier. [2]