Encéphalite à anticorps anti-NMDAR : symptômes, diagnostic et prise en charge

L’encéphalite à anticorps anti-NMDAR, aussi appelée encéphalite anti-récepteur NMDA, est une maladie auto-immune dans laquelle des anticorps ciblent des récepteurs présents à la surface des neurones. [3] Elle peut provoquer une association variable de troubles psychiatriques ou du comportement, de crises convulsives, de troubles de la mémoire, du langage ou des mouvements, ainsi que d’une altération de la conscience. [3] [4] Il s’agit d’un sous-type précis d’encéphalite auto-immune et non d’un terme désignant toutes les encéphalites. [2] [4] Cette maladie peut concerner tous les âges, même si les enfants, les adultes jeunes et les femmes sont particulièrement représentés dans les études. [3] [4]

Comment la maladie peut-elle se manifester ?

Le début peut être précédé de symptômes peu spécifiques ressemblant à ceux d’une infection virale, comme de la fièvre, des maux de tête, une fatigue ou des symptômes respiratoires. [2] [3] [4] Des changements psychiatriques ou comportementaux peuvent ensuite apparaître, notamment une agitation, des hallucinations, des idées délirantes, de l’anxiété, une peur inhabituelle ou un comportement très différent de l’état habituel. [2] [4] Ces manifestations peuvent faire évoquer initialement un trouble psychiatrique, mais la progression rapide et l’apparition d’autres signes neurologiques doivent conduire à rechercher une cause médicale. [2] [4]

Les signes neurologiques possibles comprennent des crises convulsives, des troubles de la mémoire ou de la compréhension, une réduction ou une désorganisation de la parole et une baisse du niveau de conscience. [3] [4] Des mouvements involontaires peuvent toucher le visage et la bouche ou prendre la forme de mouvements choréiques, de postures anormales et de troubles de la marche. [2] [4] Certaines personnes présentent une instabilité des fonctions automatiques de l’organisme, avec par exemple des variations du rythme cardiaque ou de la pression artérielle, une salivation excessive ou des troubles urinaires. [4] Dans les formes sévères, une hypoventilation centrale peut survenir : le cerveau ne commande alors plus suffisamment la respiration, ce qui peut nécessiter une ventilation mécanique. [2] [4] Tous ces symptômes ne sont pas obligatoirement présents et leur ordre d’apparition varie d’une personne à l’autre. [2] [4]

Quand demander une aide médicale immédiate ?

En présence d’une confusion, d’une crise convulsive, d’une modification marquée du comportement, d’une difficulté à parler, d’une faiblesse ou perte de mouvement, ou d’une perte de connaissance, demandez immédiatement une ambulance. [1] Une encéphalite est une inflammation cérébrale potentiellement mortelle qui nécessite un traitement urgent à l’hôpital. [1] Les symptômes ne permettent pas de déterminer à domicile s’il s’agit d’une encéphalite anti-NMDAR, d’une encéphalite infectieuse ou d’une autre urgence neurologique. [2]

Pourquoi des anticorps anti-NMDAR apparaissent-ils ?

Les anticorps en cause ciblent principalement la sous-unité GluN1 du récepteur NMDA et entraînent une diminution du nombre de ces récepteurs à la surface des neurones. [3] Cette perturbation du fonctionnement des récepteurs contribue aux manifestations neurologiques, cognitives et psychiatriques de la maladie. [3] Le mécanisme qui déclenche cette réponse auto-immune n’est pas entièrement élucidé. [3] Une encéphalite due au virus de l’herpès simplex peut précéder et déclencher une encéphalite anti-NMDAR chez certains patients. [2] [3]

La maladie peut aussi être associée à une tumeur, ce qui justifie une recherche adaptée une fois le diagnostic établi. [2] Parmi les tumeurs rapportées avec l’encéphalite anti-NMDAR, le tératome ovarien est particulièrement représenté chez les adolescentes et les femmes jeunes. [4] La proportion de tumeurs rapportée par certaines revues de cas peut être surestimée en raison de la sélection préférentielle des situations inhabituelles ou complexes. [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’association entre le tableau clinique, la détection d’anticorps anti-NMDAR et l’exclusion raisonnable des autres causes possibles. [4] L’évaluation doit notamment écarter une encéphalite infectieuse ainsi que des causes toxiques, métaboliques, vasculaires, tumorales, épileptiques, neurodégénératives ou psychiatriques. [2] Une cause infectieuse doit être recherchée en priorité, car certaines encéphalites infectieuses peuvent être mortelles et nécessitent un traitement spécifique rapide. [2]

La recherche des anticorps est effectuée dans le sang et dans le liquide cérébrospinal, prélevé au cours d’une ponction lombaire. [2] Pour les anticorps anti-NMDAR, l’analyse du liquide cérébrospinal est particulièrement importante et présente une meilleure détection que l’analyse sanguine seule. [2] [3] [4] Un résultat sanguin isolé ne doit donc pas être interprété sans le tableau clinique et les autres examens. [2] [4]

L’imagerie cérébrale par IRM et l’électroencéphalogramme, qui enregistre l’activité électrique du cerveau, complètent habituellement l’évaluation. [2] Une IRM normale n’exclut pas la maladie, car une majorité des cas analysés dans une revue systématique ne présentait pas d’anomalie visible à cet examen. [4] Après confirmation du diagnostic, une recherche de tumeur est organisée au moyen d’examens choisis selon l’âge, le sexe et la situation clinique. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge est hospitalière et peut mobiliser plusieurs spécialités en raison des manifestations neurologiques, psychiatriques, respiratoires et tumorales possibles. [1] [2] Le traitement vise notamment à réduire ou neutraliser la réponse immunitaire responsable des anticorps pathogènes. [2] Les traitements immunologiques de première intention peuvent associer des corticoïdes, des immunoglobulines administrées par voie intraveineuse ou des échanges plasmatiques. [2] En cas de réponse insuffisante, l’équipe spécialisée peut envisager d’autres traitements immunosuppresseurs. [2] Le traitement ne doit pas nécessairement attendre le résultat définitif des anticorps lorsque la suspicion clinique d’encéphalite auto-immune est élevée. [2]

Lorsqu’une tumeur associée est découverte, son traitement ou son retrait fait partie de la prise en charge et peut favoriser l’amélioration tout en limitant les rechutes. [2] Des traitements de soutien peuvent être nécessaires pour contrôler les crises convulsives, assurer la respiration et prendre en charge les autres complications. [1] [2] [4] Une rééducation cognitive, motrice ou fonctionnelle peut compléter les soins lorsque des difficultés persistent après la phase aiguë. [4] Les corticoïdes prolongés et les autres traitements immunosuppresseurs peuvent augmenter le risque d’infection et provoquer des effets indésirables généraux, ce qui impose une surveillance médicale. [2]

Quelle évolution est possible ?

De nombreux patients s’améliorent sous traitement, mais la récupération peut être lente et se poursuivre longtemps après la phase aiguë. [2] [4] Les progrès les plus marqués peuvent survenir pendant les premiers mois, tandis que la récupération cognitive peut se prolonger pendant plusieurs années. [2] Des difficultés de mémoire, de langage, de concentration, d’énergie, d’humeur ou de fonctionnement social peuvent persister malgré une autonomie physique satisfaisante. [2] Un retour à l’école ou au travail peut nécessiter du temps et des aménagements. [2] Une prise en charge précoce est associée à une meilleure évolution, tandis que les formes nécessitant des soins intensifs sont généralement plus sévères. [2] [4]

Des rechutes sont possibles, ce qui justifie un suivi prolongé même après une récupération apparemment complète. [2] [4] Ce suivi sert notamment à rechercher une réapparition des symptômes, à évaluer les séquelles et à poursuivre si nécessaire la surveillance d’une tumeur associée. [2] Les proches ont un rôle utile, car ils peuvent repérer des changements inhabituels du comportement, de la mémoire ou de la vigilance que la personne malade ne perçoit pas elle-même. [2]