Cathétérisme des sinus pétreux : objectif, déroulement, résultats et risques

Le cathétérisme des sinus pétreux inférieurs, aussi appelé prélèvement bilatéral des sinus pétreux inférieurs, est un examen invasif utilisé pour rechercher l’origine d’une production excessive d’ACTH. [2] Son objectif principal est de distinguer une sécrétion provenant de l’hypophyse d’une sécrétion ectopique, c’est-à-dire issue d’une tumeur située ailleurs dans l’organisme. [1] [2] Cet examen ne sert pas à établir à lui seul l’existence d’un excès de cortisol et intervient après la confirmation biologique de l’hypercortisolisme. [2]

Pourquoi cet examen peut-il être proposé ?

Dans un syndrome de Cushing ACTH-dépendant, l’excès d’ACTH peut provenir d’un adénome de l’hypophyse ou d’une tumeur ectopique. [1] [2] Cette distinction est importante car les traitements diffèrent selon l’origine de la sécrétion hormonale. [2] [4] Les adénomes hypophysaires responsables peuvent être très petits et ne pas apparaître clairement à l’imagerie par résonance magnétique. [1] [2] [4] À l’inverse, une anomalie visible dans l’hypophyse n’est pas nécessairement la source de l’ACTH. [4] Le cathétérisme est donc surtout envisagé lorsque le bilan biologique et l’IRM hypophysaire ne permettent pas de conclure de façon concordante. [2]

Quels examens doivent précéder le cathétérisme ?

Avant le cathétérisme, l’excès de cortisol doit avoir été confirmé par plusieurs résultats biologiques anormaux et l’ACTH doit être mesurable. [2] Les examens utilisés pour confirmer un syndrome de Cushing peuvent comprendre le cortisol libre urinaire sur 24 heures, le cortisol salivaire tardif et le test de freinage à faible dose de dexaméthasone. [1] [2] Le prélèvement des sinus pétreux ne permet pas de distinguer un véritable syndrome de Cushing de certaines situations dites de pseudo-Cushing. [2] Il doit également être réalisé pendant une période où l’hypercortisolisme est biologiquement actif, en particulier lorsque la production de cortisol évolue par cycles. [2] Un examen effectué pendant une phase où le cortisol est revenu à un niveau plus bas peut produire un résultat faussement orienté vers une origine ectopique. [2] [3]

Comment se déroule le prélèvement ?

Les sinus pétreux inférieurs sont des veines qui recueillent une partie du sang provenant de l’hypophyse avant de se jeter dans les veines jugulaires internes. [2] Le médecin introduit des cathéters dans le réseau veineux et les positionne de chaque côté, au niveau des sinus pétreux inférieurs. [2] [3] L’abord est généralement réalisé au niveau fémoral, dans la région de l’aine, sous anesthésie locale avec une sédation adaptée. [2] Une anesthésie générale peut être réservée à certaines situations, notamment lorsqu’une coopération suffisante n’est pas possible. [2] Des prélèvements sanguins sont effectués simultanément dans les deux sinus pétreux et dans une veine périphérique. [1] [2] Les prélèvements sont habituellement répétés avant et après l’administration d’une substance stimulant la libération d’ACTH, telle que la CRH ou la desmopressine. [1] [2] Le positionnement des cathéters est contrôlé par une technique d’imagerie vasculaire, car les veines de cette région présentent des variations anatomiques fréquentes. [2] La réalisation et l’analyse exigent une coordination étroite entre endocrinologues, radiologues interventionnels ou neuroradiologues et laboratoire hospitalier. [2]

Comment les résultats sont-ils interprétés ?

Le laboratoire compare la concentration d’ACTH mesurée dans les sinus pétreux à celle du sang périphérique. [1] [2] [4] Une concentration nettement plus élevée près de l’hypophyse soutient une origine hypophysaire de l’ACTH, appelée maladie de Cushing. [1] [2] L’absence de gradient entre les prélèvements centraux et périphériques oriente plutôt vers une source ectopique, sous réserve que l’examen ait été techniquement satisfaisant. [1] [2] Les critères couramment décrits retiennent un rapport entre ACTH pétreuse et périphérique d’au moins 2 avant stimulation ou d’au moins 3 après stimulation en faveur d’une origine hypophysaire. [2] [4] Ces valeurs ne doivent pas être interprétées isolément mais confrontées aux résultats hormonaux, à l’IRM et à la qualité technique des prélèvements. [2] [4]

Quelles sont les limites de l’examen ?

Le cathétérisme des sinus pétreux possède une bonne performance pour distinguer une origine hypophysaire d’une origine ectopique, mais il n’est pas infaillible. [2] [4] Une méta-analyse de 23 études a estimé sa sensibilité à 94 % et sa spécificité à 89 %, avec une forte hétérogénéité entre les études et un biais de publication identifié. [4] Un résultat faussement négatif peut notamment survenir en cas de mauvais positionnement du cathéter, de drainage veineux atypique, de prélèvement réalisé hors d’une phase active ou de traitement inadéquat des échantillons. [2] [3] [4] Le dosage de la prolactine dans les mêmes prélèvements peut aider à vérifier que le sang recueilli provient bien du drainage de l’hypophyse et à analyser certains résultats négatifs douteux. [2] L’examen est moins fiable pour déterminer précisément de quel côté de l’hypophyse se trouve un éventuel microadénome. [2] [3] [4] Cette limite s’explique notamment par les communications entre les veines et par un drainage asymétrique qui ne correspond pas toujours au côté de la tumeur. [2] [4]

Quels sont les risques et les situations empêchant l’examen ?

Les complications sont peu fréquentes lorsque l’examen est effectué dans un centre expérimenté, mais certaines peuvent être graves. [2] [3] La complication mineure la plus souvent rapportée est un hématome au point de ponction dans l’aine, observé dans environ 4 % des procédures selon les données regroupées dans la recommandation consultée. [2] Des thromboses veineuses, des réactions vasovagales et des embolies pulmonaires ont également été rapportées. [3] [4] De rares complications neurologiques sévères, notamment une hémorragie ou un infarctus du tronc cérébral, sont décrites. [2] Pendant la manipulation des cathéters, tout symptôme nouveau doit être signalé immédiatement à l’équipe afin qu’elle puisse interrompre le geste si nécessaire. [2] Une anomalie sévère de la coagulation, une infection active ou une thrombose peuvent contre-indiquer le prélèvement invasif. [2] L’évaluation individuelle de ces risques et de la faisabilité technique doit précéder la décision de réaliser l’examen. [2]

Qu’en est-il chez l’enfant ?

La recommandation récente utilisée pour décrire la procédure concerne principalement des adultes et a exclu les études pédiatriques de son analyse. [2] Une revue pédiatrique conclut que le prélèvement stimulé par la desmopressine peut aider à reconnaître une maladie de Cushing, mais que sa capacité à localiser le côté de la lésion est insuffisante pour guider à elle seule la pratique. [3] Cette revue souligne également que les données disponibles ne suffisent pas à confirmer la sécurité de l’examen chez l’enfant. [3]