Angiographie fluorescéinique : objectif, déroulement, résultats et risques

L’angiographie fluorescéinique, également appelée angiographie à la fluorescéine du fond d’œil, est un examen diagnostique invasif utilisé en ophtalmologie. [1] Elle consiste à injecter de la fluorescéine sodique dans une veine, puis à prendre une série d’images des deux yeux pendant que le colorant circule dans les vaisseaux. [1] L’examen renseigne sur l’anatomie et le fonctionnement de la circulation de la rétine et de la choroïde, une couche vasculaire située sous la rétine. [1] Il aide l’ophtalmologiste à identifier certaines anomalies oculaires et à orienter leur prise en charge, mais ne constitue pas en lui-même un traitement. [1]

Pourquoi une angiographie fluorescéinique est-elle réalisée ?

L’angiographie peut être utilisée pour explorer une baisse de vision inexpliquée ou pour préciser des anomalies de la circulation rétinienne et choroïdienne. [1] Dans la rétinopathie diabétique, elle peut rechercher une ischémie de la macula, distinguer différents types de fuite associés à un œdème maculaire et mettre en évidence des vaisseaux anormaux difficiles à délimiter lors de l’examen clinique. [1] Après une occlusion veineuse rétinienne, elle sert notamment à repérer les territoires qui ne sont plus correctement perfusés et les néovaisseaux susceptibles d’entraîner des complications. [1] [2] Elle peut aussi contribuer à l’évaluation d’une néovascularisation choroïdienne, d’une inflammation intraoculaire, d’une vascularite rétinienne, de certaines maladies du nerf optique ou de tumeurs intraoculaires. [1] L’indication dépend donc de la maladie recherchée et de la question précise à laquelle l’ophtalmologiste souhaite répondre. [1]

Quelles informations transmettre avant l’examen ?

Avant l’angiographie, l’équipe doit expliquer les bénéfices et les risques de l’examen et recueillir le consentement du patient. [1] Les antécédents d’allergie, en particulier une réaction antérieure à la fluorescéine, doivent être connus de l’équipe. [1] Selon la synthèse clinique disponible, un antécédent de réaction allergique grave constitue une contre-indication à l’administration de fluorescéine. [1] Après une réaction antérieure d’intensité modérée, une prémédication par antihistaminique ou corticoïde peut être envisagée par l’équipe médicale. [1] Un test cutané préalable peut rester négatif malgré un antécédent allergique et n’est donc pas considéré comme très utile pour écarter ce risque. [1] Une grossesse doit être signalée, car la fluorescéine intraveineuse est habituellement évitée pendant la grossesse, en particulier au premier trimestre, faute d’études contrôlées suffisantes sur sa sécurité. [1] L’allaitement doit également être discuté avant l’examen, car la fluorescéine passe dans le lait maternel et son élimination peut se prolonger jusqu’à trois jours. [1] La synthèse disponible ne considère pas une maladie cardiovasculaire ou rénale comme une contre-indication en soi, mais demande que l’équipe en soit informée, notamment pour anticiper la prise en charge d’une éventuelle réaction. [1]

Comment se déroule l’angiographie ?

Les pupilles sont dilatées avant la réalisation de l’examen. [1] Le patient est installé devant l’appareil photographique, généralement assis, avec le menton posé sur un support. [1] Des images de contrôle sont prises avant l’injection afin de repérer une éventuelle fluorescence spontanée ou un artefact optique. [1] Une voie veineuse est placée dans le bras, puis l’injection du colorant est coordonnée avec le déclenchement du chronomètre et la prise des premières images. [1] La fluorescéine atteint habituellement la circulation de l’œil environ dix à quinze secondes après son injection dans le bras. [1] Les photographies sont d’abord rapprochées, puis plus espacées afin d’enregistrer les différentes phases de circulation et d’élimination du colorant. [1] L’appareil peut passer d’un œil à l’autre et le patient peut être invité à regarder dans plusieurs directions pour photographier les zones recherchées. [1]

Comment les images sont-elles interprétées ?

L’interprétation repose sur le moment d’apparition de la fluorescence, sa localisation et son évolution au cours de la séquence. [1] Une zone hyperfluorescente apparaît plus lumineuse que prévu, tandis qu’une zone hypofluorescente présente une fluorescence réduite ou absente. [1] Une fuite correspond à une fluorescence qui augmente à la fois en intensité et en étendue au fil du temps. [1] Une accumulation dans un espace anatomique délimité augmente en intensité sans s’étendre, alors qu’une imprégnation correspond à la rétention tardive du colorant par une structure. [1] Une zone sombre peut traduire un obstacle qui masque la fluorescence, comme une hémorragie, ou un défaut réel de perfusion d’un vaisseau rétinien ou choroïdien. [1] Une même apparence peut avoir plusieurs explications, ce qui impose de confronter l’angiographie à l’examen clinique et aux photographies en couleur du fond d’œil. [1]

Quels sont les effets indésirables possibles ?

La nausée est l’effet indésirable le plus fréquent et elle est généralement transitoire. [1] Des vomissements peuvent survenir, mais ils sont moins fréquents. [1] Un malaise vagal peut se produire chez une personne anxieuse, parfois dès la vue de l’aiguille, et provoquer une brève perte de connaissance. [1] Si le colorant passe accidentellement sous la peau au lieu de rester dans la veine, il peut provoquer une douleur importante et, dans les formes sévères, une nécrose cutanée. [1] Les réactions allergiques les plus fréquentes sont légères et peuvent se manifester par de l’urticaire ou des démangeaisons. [1] Des réactions beaucoup plus graves, telles qu’un bronchospasme ou un œdème du larynx, peuvent mettre en jeu le pronostic vital et nécessitent des soins urgents. [1] L’équipe doit donc surveiller l’apparition précoce d’un malaise ou d’une réaction anaphylactique et disposer du matériel permettant de traiter une urgence. [1]

La fluorescéine est principalement éliminée dans les urines sur une période de vingt-quatre à trente-six heures et peut en modifier la couleur. [1]

Quelles sont les limites de l’examen ?

Une hémorragie peut masquer la fluorescence des vaisseaux situés derrière elle et limiter l’interprétation. [1] Des opacités de la cornée, de la chambre antérieure, du cristallin ou du vitré peuvent dégrader la qualité globale des photographies. [1] Une angiographie standard montre surtout le pôle postérieur et une partie de la périphérie rétinienne, ce qui peut laisser échapper certaines anomalies très périphériques. [2] L’angiographie à champ ultra-large permet d’examiner une surface rétinienne plus étendue, mais elle nécessite toujours une injection intraveineuse de fluorescéine et reste exposée à des artefacts ainsi qu’à des distorsions périphériques. [2] Les résultats ne peuvent donc pas être interprétés isolément ni utilisés par le patient pour établir lui-même un diagnostic. [1] [2]

L’OCT-angiographie peut-elle remplacer l’injection de fluorescéine ?

L’OCT-angiographie est une technique non invasive qui visualise la microcirculation rétinienne sans injection de colorant. [2] Elle évite ainsi les effets indésirables généraux liés à la fluorescéine et fournit des images séparées des différents réseaux vasculaires selon leur profondeur dans la rétine. [2] Elle ne montre toutefois pas directement les fuites vasculaires et son champ d’exploration peut être plus limité que celui d’une angiographie fluorescéinique à champ ultra-large. [2] Ces examens apportent donc des informations différentes, et le choix dépend de l’anomalie recherchée. [2]