Affections du nerf accessoire : comprendre les lésions et leurs effets sur l’épaule

Le nerf accessoire, également appelé onzième nerf crânien ou nerf accessoire spinal, traverse le cou et participe notamment à l’innervation du muscle trapèze. [1] Son trajet long et superficiel le rend vulnérable aux lésions, en particulier lors de certaines interventions cervicales ou après un traumatisme. [1] Une lésion peut provoquer une douleur, une faiblesse et une déformation de l’épaule qui gênent les mouvements du bras et les activités quotidiennes. [1]

Quels signes une lésion du nerf accessoire peut-elle provoquer ?

Les plaintes les plus fréquentes sont une douleur et une faiblesse touchant principalement l’épaule. [1] La douleur peut s’étendre au haut du dos, au cou et, plus rarement, au bras du même côté. [1] Elle peut être accentuée par le poids du membre lorsque l’épaule atteinte n’est plus correctement soutenue. [1] La compensation par d’autres muscles du cou et du dos peut elle-même entretenir la douleur et diminuer la force du côté atteint. [1]

À l’examen, les épaules peuvent devenir asymétriques, avec une épaule tombante et une difficulté à la hausser ou à maintenir le bras écarté du corps. [1] L’omoplate peut également devenir plus saillante du côté atteint, ce qui est appelé une omoplate ailée. [1] Une fonte du muscle trapèze peut apparaître lorsque la lésion se prolonge. [1] La douleur et la faiblesse peuvent limiter des gestes tels que placer un objet sur une étagère en hauteur ou porter une charge sur l’épaule. [1] Avec le temps, la limitation des mouvements actifs peut s’accompagner d’un enraidissement passif de l’épaule et évoluer vers une capsulite rétractile. [1]

Quelles sont les causes possibles ?

La cause la plus souvent rapportée est une lésion liée à un acte médical ou chirurgical réalisé dans le cou. [1] Elle peut notamment survenir lors d’une biopsie ganglionnaire dans la partie postérieure du cou, d’une chirurgie d’une tumeur, d’un curage cervical ou d’autres interventions proches du trajet du nerf. [1] Même lorsque le nerf est préservé pendant une opération, une traction, une diminution de son apport sanguin ou sa dissection peuvent altérer son fonctionnement. [1]

D’autres lésions peuvent résulter d’un traumatisme pénétrant, d’un choc direct ou d’un étirement brutal du cou. [1] Plus rarement, le nerf ou l’orifice du crâne qu’il traverse peuvent être affectés par une tumeur ou par certaines maladies neurologiques. [1] Une atteinte isolée sans cause identifiée a également été observée. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation repose d’abord sur l’histoire des symptômes et sur un examen clinique organisé du cou, des épaules et des mouvements du bras. [1] L’examen apprécie notamment la symétrie des épaules, la position de l’omoplate, l’amplitude des mouvements et la force nécessaire pour hausser ou écarter le bras. [1] Le diagnostic peut être difficile, car le trapèze conserve parfois une activité résiduelle et d’autres muscles peuvent compenser partiellement la perte de fonction. [1]

L’électromyogramme et les études de conduction nerveuse ne sont pas indispensables dans tous les cas, mais ils peuvent aider à distinguer et à quantifier l’atteinte du nerf. [1] Répétés au cours du suivi, ces examens peuvent rechercher des signes de dénervation ou de réinnervation et contribuer aux décisions de rééducation ou de chirurgie. [1] L’échographie à haute résolution peut visualiser le nerf, les tissus voisins et une éventuelle atrophie musculaire, mais elle ne permet pas toujours de mettre en évidence une section réelle du nerf. [1]

Une omoplate saillante n’est pas spécifique d’une lésion du nerf accessoire, car elle peut aussi être liée à une atteinte du nerf thoracique long. [1] Une atteinte de la coiffe des rotateurs peut également gêner l’élévation du bras, mais elle ne provoque habituellement pas l’omoplate ailée décrite dans la lésion du nerf accessoire. [1]

Quels sont les principes des soins ?

La prise en charge dépend de la cause, de la gravité de la lésion, de l’importance des symptômes et de l’évolution de la fonction de l’épaule. [1] Elle peut associer des mesures contre la douleur, une rééducation et, dans certaines situations, une réparation chirurgicale du nerf ou une chirurgie destinée à restaurer la fonction de l’épaule. [1] Une surveillance clinique et électrophysiologique peut être proposée lorsque les symptômes sont modérés et que la fonction ou les signes de régénération s’améliorent. [1]

La rééducation vise à préserver les amplitudes de l’épaule, à éviter son enraidissement et à améliorer progressivement les mouvements actifs. [1] Le maintien d’un bon alignement de l’épaule contribue à réduire la traction mécanique exercée sur la région de l’omoplate. [1] Dans le cadre d’une lésion diagnostiquée, il est conseillé d’éviter de porter des charges lourdes du côté atteint. [1] Une écharpe peut diminuer la douleur, mais son utilisation doit être individualisée car elle peut aussi limiter le fonctionnement du bras atteint. [1]

Une intervention chirurgicale peut être envisagée devant une paralysie importante, des douleurs ou une gêne fonctionnelle sévères, ou l’absence persistante d’amélioration clinique et électromyographique. [1] Lorsqu’une section évidente du nerf est constatée, une reconstruction urgente est recommandée. [1] Le choix entre surveillance, réparation nerveuse, greffe ou transfert musculaire relève d’une évaluation spécialisée et ne dépend pas des seuls symptômes ressentis. [1]

Évolution et situations justifiant une évaluation précoce

L’évolution dépend notamment du mécanisme et de l’étendue de la lésion, du délai avant la réparation, de l’état des tissus et des traitements éventuellement reçus dans la région du cou. [1] Une orientation précoce favorise un diagnostic plus précis et une intervention adaptée, tandis qu’un diagnostic retardé peut rendre le résultat du traitement moins prévisible. [1] Après une intervention cervicale ou un traumatisme, l’apparition d’une épaule asymétrique, d’une incapacité à la hausser ou d’une faiblesse nouvelle justifie donc une évaluation médicale précoce. [1] Une présentation sévère après un traumatisme pénétrant ou une lésion liée à une intervention peut nécessiter une prise en charge immédiate. [1]