MONOXYDE D'AZOTE

L'essentiel à retenir

Le monoxyde d'azote est un gaz médical vasodilatateur pulmonaire (classe ATC R07AX01) utilisé exclusivement en milieu hospitalier spécialisé. Il est indiqué pour traiter l'hypertension artérielle pulmonaire chez les nouveau-nés et lors de chirurgies cardiaques. Les spécialités commerciales disponibles incluent KINOX, NOXAP et MONOXYDE D'AZOTE MESSER. Ce traitement nécessite un matériel spécialisé, une surveillance continue et est réservé aux services de soins intensifs disposant du personnel formé.

Indications thérapeutiques

Le monoxyde d'azote inhalé est indiqué dans deux situations cliniques précises :

1. Chez les nouveau-nés (âge gestationnel ≥ 34 semaines) - Détresse respiratoire avec manque d'oxygène dans le sang (hypoxémie) - Hypertension artérielle pulmonaire confirmée par des signes cliniques ou à l'échographie cardiaque - Objectif : améliorer l'oxygénation et éviter le recours à l'ECMO (circulation extracorporelle)

2. En chirurgie cardiaque (tous âges : nouveau-nés, enfants et adultes) - Poussées d'hypertension artérielle pulmonaire pendant ou après une intervention chirurgicale cardiaque - Objectif : diminuer sélectivement la pression dans les artères pulmonaires et améliorer le fonctionnement du ventricule droit

Ces indications sont très spécialisées et concernent uniquement des situations d'urgence en réanimation ou soins intensifs.

Points de sécurité essentiels

⚠️ Attention : médicament exclusivement hospitalier

• Ne jamais interrompre brutalement : risque d'effet rebond grave avec augmentation brutale de la pression pulmonaire et collapsus cardiovasculaire
• Surveillance obligatoire : contrôle continu des concentrations de monoxyde d'azote et de dioxyde d'azote dans le circuit respiratoire
• Dose maximale : 20 ppm chez le nouveau-né, jusqu'à 40 ppm chez l'adulte en cas de nécessité
• Formation du personnel requise : utilisation d'équipements spécialisés avec personnel formé uniquement
• Risque de méthémoglobine : surveillance du taux sanguin obligatoire (arrêt si > 5%)
• Formation de gaz toxique : le monoxyde d'azote au contact de l'oxygène forme du dioxyde d'azote (NO2) toxique pour les poumons
• Transport : maintenir l'administration continue lors des transferts de patients

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

Le monoxyde d'azote est disponible uniquement sous forme de gaz médical comprimé dans des bouteilles spécialisées.

Voie endotrachéobronchique (usage hospitalier exclusif)

Cette voie est réservée à l'usage hospitalier en soins intensifs

Hypertension pulmonaire du nouveau-né

• Dose initiale : 20 ppm
• Dose d'entretien : réduction progressive à 5 ppm dans les 4-24 heures
• Durée : généralement ≤ 4 jours
• Sevrage : diminution progressive de 1 ppm par paliers de 30 minutes à 1 heure

Chirurgie cardiaque (nouveau-nés, enfants, adultes)

• Dose initiale : 20 ppm
• Dose d'entretien : 2 à 20 ppm selon la réponse clinique
• Dose maximale adulte : jusqu'à 40 ppm si nécessaire
• Durée : habituellement 24-48 heures
• Effet : amélioration observée dans les 5-20 minutes

Mode d'administration technique

• Administration par ventilation mécanique après dilution dans un mélange air/oxygène
• Interdiction formelle d'injection intra-trachéale directe
• Système d'administration spécialisé avec surveillance continue
• Mesure obligatoire des concentrations de NO et NO2 dans le circuit respiratoire

Noms commerciaux et présentations

Le monoxyde d'azote est disponible sous plusieurs noms commerciaux en milieu hospitalier :

Remarque : Aucune version générique n'existe pour ce gaz médical spécialisé. Les prix ne sont pas communiqués car il s'agit de médicaments réservés aux établissements de santé.

Effets indésirables possibles

Très fréquents (≥ 1/10 patients)

• Diminution du nombre de plaquettes (thrombopénie)
• Effet rebond lors d'un arrêt brutal : aggravation brutale de l'état respiratoire et cardiovasculaire

Fréquents (≥ 1/100 patients)

• Affaissement pulmonaire (atélectasie)
• Baisse de la tension artérielle (hypotension)

Peu fréquents (≥ 1/1000 patients)

• Méthémoglobinémie : transformation anormale de l'hémoglobine, particulièrement chez les nouveau-nés

Fréquence indéterminée

• Troubles de la coagulation : augmentation du temps de saignement
• Inflammation des voies respiratoires : liée à la formation de dioxyde d'azote
• Ralentissement du cœur (bradycardie)
• Manque d'oxygène (hypoxie) lors d'arrêt brutal

Effets chez le personnel soignant (exposition accidentelle)

• Maux de tête, vertiges
• Gêne respiratoire, sécheresse de la gorge

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Nouveau-nés avec circulation sanguine anormale : dépendants d'un passage anormal du sang entre les cavités cardiaques (shunt droit-gauche)
• Canal artériel "malin" : malformation cardiaque spécifique contre-indiquant l'usage

Précautions particulières

• Insuffisance cardiaque gauche : risque d'aggravation avec œdème pulmonaire
• Malformations cardiaques complexes : évaluation cardiaque obligatoire avant traitement
• Maladie des veines pulmonaires : risque d'œdème pulmonaire mortel
• Hernie diaphragmatique : efficacité non démontrée
• Troubles de la coagulation : surveillance renforcée si traitement > 24h

Grossesse et allaitement

Grossesse

Les données disponibles sur l'utilisation du monoxyde d'azote chez la femme enceinte sont limitées. Les études animales sont insuffisantes pour évaluer les risques. L'exposition passive au monoxyde d'azote doit être évitée chez la femme enceinte (personnel soignant).

Allaitement

Le passage du monoxyde d'azote dans le lait maternel n'a pas été étudié. Le risque pour l'enfant allaité ne peut être exclu. L'exposition passive doit être évitée chez la femme qui allaite.

Fertilité

Aucune étude spécifique n'a été réalisée concernant l'effet sur la fertilité.

Interactions médicamenteuses

Interactions préoccupantes

• Médicaments "donneurs de NO" (nitroprussiate de sodium, nitroglycérine) : risque accru de méthémoglobinémie
• Médicaments méthémoglobinisants (nitrates, sulfamides, prilocaïne) : augmentation du risque de formation de méthémoglobine
• Autres vasodilatateurs pulmonaires (sildénafil, tadalafil, prostacycline) : effets additifs, utilisation avec prudence

Interactions avec l'oxygène

Formation rapide de dioxyde d'azote (NO2) toxique au contact de l'oxygène. La surveillance continue de la concentration de NO2 est obligatoire (seuil maximum 0,5 ppm).

Compatibilités établies

Le monoxyde d'azote a été administré sans risque avec : - Dopamine, dobutamine - Corticostéroïdes

Évaluation par la HAS

La spécialité KINOX 800 ppm mole/mole (laboratoire AIR LIQUIDE SANTÉ INTERNATIONAL) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire
• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : "Le service médical rendu par KINOX 800 ppm mole/mole (monoxyde d'azote), gaz médicinal comprimé, est important dans les indications de l'AMM"
• ASMR : V (pas d'amélioration du service médical rendu)
• Justification ASMR : "Cette spécialité est un complément de gamme qui n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu par rapport aux présentations déjà inscrites"
• Référence : Dossier CT n°21185

Spécialités contenant MONOXYDE D'AZOTE