METFORMINE (CHLORHYDRATE DE)

L'essentiel à retenir

La metformine (chlorhydrate de) est un antidiabétique oral de la famille des biguanides (code ATC A10BA02), référence dans le traitement du diabète de type 2. Cette substance active diminue la production de glucose par le foie et améliore l'utilisation du glucose par les muscles, particulièrement efficace chez les patients en surcharge pondérale. Elle est disponible sous plusieurs noms commerciaux comme GLUCOPHAGE, METFORMINE VIATRIS, METFORMINE EG LABO ou en association avec d'autres antidiabétiques (EUCREAS). Médicament de prescription obligatoire (liste I), elle est remboursée par la Sécurité sociale à 65% et dispose de nombreux génériques.

Indications thérapeutiques

La metformine est indiquée dans le traitement du diabète de type 2, particulièrement chez les patients en surcharge pondérale, lorsque les mesures diététiques et l'exercice physique seuls ne suffisent pas à équilibrer la glycémie.

Utilisation chez l'adulte

• En première intention (monothérapie) après échec du régime alimentaire
• En association avec d'autres antidiabétiques oraux
• En association avec l'insuline pour améliorer le contrôle glycémique

Utilisation pédiatrique

• Chez l'enfant de plus de 10 ans et l'adolescent
• En monothérapie ou en association avec l'insuline uniquement

La metformine a démontré son efficacité dans la réduction des complications liées au diabète chez les patients adultes diabétiques de type 2 en surcharge pondérale, avec une diminution significative des risques cardiovasculaires.

Points de sécurité essentiels

⚠️ Dose maximale : Ne jamais dépasser 3 grammes par jour chez l'adulte (2 grammes chez l'enfant et l'adolescent). Un surdosage peut provoquer une acidose lactique, complication potentiellement mortelle.

⚠️ Acidose lactique : Arrêter immédiatement la metformine et consulter en urgence en cas de : difficultés respiratoires, douleurs abdominales, crampes musculaires, grande fatigue, hypothermie. Appeler le 15 en cas de doute.

⚠️ Fonction rénale : Surveillance obligatoire de la fonction rénale avant traitement puis au moins 1 fois par an. Médicament contre-indiqué si le débit de filtration glomérulaire (DFG) est inférieur à 30 ml/min.

⚠️ Avant examens avec produit de contraste iodé : Arrêter la metformine avant l'examen et ne reprendre qu'après 48h minimum, une fois la fonction rénale vérifiée stable.

⚠️ Avant chirurgie : Interrompre avant toute intervention sous anesthésie générale, rachidienne ou péridurale. Reprendre 48h minimum après l'intervention.

⚠️ Carence en vitamine B12 : Le traitement prolongé peut réduire l'absorption de vitamine B12. Une surveillance peut être nécessaire, particulièrement chez les patients à risque.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

• Comprimés pelliculés : 500 mg, 850 mg (75% des spécialités)
• Comprimés pelliculés sécables : 1000 mg (25% des spécialités)
• Voie d'administration : exclusivement orale (100% des spécialités)

Voie orale - Adulte

Posologie initiale

• Dose de départ : 500 mg ou 850 mg, 2 à 3 fois par jour
• Administration : au cours ou à la fin des repas pour améliorer la tolérance digestive
• Adaptation : après 10 à 15 jours selon la glycémie

Dose d'entretien

• Dose maximale : 3 grammes par jour, répartis en 3 prises
• Simplification possible : remplacement de 2 comprimés 500 mg par 1 comprimé 1000 mg chez les patients nécessitant des doses élevées

En association avec l'insuline

• Posologie initiale : 500 mg ou 850 mg, 2 à 3 fois par jour
• L'insuline est adaptée en fonction de la glycémie

Voie orale - Enfant et adolescent (>10 ans)

• Dose initiale : 500 mg ou 850 mg, 1 fois par jour au cours du repas
• Adaptation : après 10 à 15 jours selon la glycémie
• Dose maximale : 2 grammes par jour en 2 ou 3 prises

Ajustements posologiques

Insuffisance rénale

Personnes âgées

• Adaptation selon la fonction rénale
• Surveillance régulière obligatoire
• Risque accru de diminution de la fonction rénale

Noms commerciaux et présentations

La metformine est disponible sous différents noms commerciaux, avec de nombreux génériques disponibles. Le médicament princeps est GLUCOPHAGE (laboratoire Merck Serono).

Associations disponibles : La metformine est également disponible en association avec la vildagliptine (EUCREAS, VILDAGLIPTINE/METFORMINE BIOGARAN, VILDAGLIPTINE/METFORMINE VIATRIS).

Effets indésirables possibles

Très fréquents (≥ 1/10)

• Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, perte d'appétit
• Ces effets surviennent surtout en début de traitement et disparaissent généralement spontanément

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Troubles du goût (goût métallique)
• Diminution ou carence en vitamine B12 (traitement prolongé)

Très rares (< 1/10 000)

• Acidose lactique : complication grave nécessitant une hospitalisation d'urgence
• Troubles hépatiques : anomalies des tests hépatiques, hépatite (disparaissent à l'arrêt)
• Réactions cutanées : éruption, démangeaisons, urticaire

Conseils pour limiter les effets digestifs

• Prendre les comprimés au cours ou en fin de repas
• Augmenter progressivement les doses
• Fractionner la prise quotidienne en 2 ou 3 fois

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Allergie à la metformine ou à l'un des excipients
• Acidose métabolique aiguë (acidose lactique, acidocétose diabétique)
• Précoma diabétique
• Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/min)
• Situations aiguës pouvant altérer la fonction rénale : déshydratation, infection grave, choc
• Maladies entraînant une hypoxie tissulaire : insuffisance cardiaque ou respiratoire, infarctus récent
• Insuffisance hépatique sévère
• Intoxication alcoolique aiguë, alcoolisme chronique

Précautions spéciales

• Patients avec maladie mitochondriale : metformine non recommandée (risque d'acidose lactique)
• Insuffisance cardiaque stable : surveillance cardiaque et rénale renforcée
• Sujets âgés : surveillance particulière de la fonction rénale
• Enfants 10-12 ans : données limitées, surveillance attentive recommandée

Conduite et machines

La metformine seule ne provoque pas d'hypoglycémie et n'affecte pas la capacité de conduite. Attention en cas d'association avec l'insuline ou d'autres antidiabétiques.

Grossesse et allaitement

Grossesse

Un contrôle optimal de la glycémie avant la conception et pendant la grossesse est essentiel pour réduire les risques d'anomalies congénitales et de complications maternelles et fœtales.

Données disponibles : Plus de 1000 cas documentés n'indiquent aucune augmentation du risque d'anomalies congénitales après exposition à la metformine pendant la grossesse. La metformine traverse le placenta.

Recommandation : L'utilisation de la metformine peut être envisagée pendant la grossesse lorsqu'elle est cliniquement justifiée, comme traitement d'appoint ou alternative à l'insuline.

Allaitement

La metformine passe dans le lait maternel. Aucun effet indésirable n'a été observé chez les nourrissons allaités, mais les données restent limitées.

Recommandation : L'allaitement n'est pas recommandé pendant le traitement par metformine. La décision doit tenir compte du bénéfice de l'allaitement versus le risque potentiel.

Important : Consulter impérativement un médecin avant toute prise de metformine en cas de grossesse ou d'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Associations déconseillées

Alcool

• Risque majoré d'acidose lactique, particulièrement en cas de jeûne, malnutrition ou insuffisance hépatique
• Éviter les boissons alcoolisées et médicaments contenant de l'alcool

Produits de contraste iodés

• Risque d'insuffisance rénale pouvant entraîner une accumulation de metformine
• Arrêt obligatoire avant l'examen, reprise après 48h minimum

Associations nécessitant des précautions

Médicaments altérant la fonction rénale

• AINS (y compris inhibiteurs COX-2)
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
• Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II)
• Diurétiques (particulièrement diurétiques de l'anse)
• Surveillance renforcée de la fonction rénale nécessaire

Médicaments hyperglycémiants

• Corticoïdes (locaux ou systémiques)
• Sympathomimétiques
• Contrôle glycémique plus fréquent, ajustement possible de la posologie

Transporteurs de cations organiques (TCO)

• Inhibiteurs TCO1 (vérapamil) : peuvent réduire l'efficacité
• Inhibiteurs TCO2 (cimétidine, dolutegravir) : peuvent augmenter la concentration plasmatique de metformine
• Prudence particulière en cas d'insuffisance rénale

Évaluation par la HAS

La spécialité EUCREAS 50 mg/1000 mg (association vildagliptine/metformine, laboratoire Novartis) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Traitement du diabète de type 2 en association
• Service Médical Rendu (SMR) : Faible
• Justification : "Le service médical rendu par EUCREAS (vildagliptine/metformine) est faible dans les indications de l'AMM"
• ASMR : V (pas d'amélioration du service médical rendu)
• Justification ASMR : "GALVUS (vildagliptine) n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu"
• Référence : Dossier CT-19187

Cette évaluation concerne uniquement l'association fixe vildagliptine/metformine et ne préjuge pas de l'intérêt de la metformine en monothérapie.

Spécialités contenant METFORMINE (CHLORHYDRATE DE)