Trouble de la personnalité antisociale : signes, diagnostic et prise en charge

Le trouble de la personnalité antisociale est un trouble psychique caractérisé par une manière persistante de méconnaître ou de violer les droits d’autrui. [1] [2] Il peut associer tromperie, manipulation, impulsivité, irresponsabilité, comportements dangereux, agressivité et faible sentiment de culpabilité après avoir fait du tort. [1] [2] Un acte illégal, agressif ou irresponsable isolé ne suffit toutefois pas à établir ce diagnostic, qui repose sur l’histoire de la personne et sur un fonctionnement durable observé dans plusieurs situations. [2]

Comment le trouble peut-il se manifester ?

Les manifestations varient d’une personne à l’autre, mais le trouble comporte habituellement un schéma répété de comportements qui ne tient pas compte de leurs conséquences pour les autres. [1] [2] La personne peut mentir de façon répétée, utiliser de fausses identités, exploiter autrui ou manipuler son entourage afin d’obtenir un avantage personnel. [1] [2] Elle peut aussi minimiser les conséquences de ses actes, les justifier ou attribuer la responsabilité aux personnes qu’elle a lésées. [1] Le manque d’empathie peut prendre la forme d’une indifférence aux sentiments, aux droits ou à la souffrance d’autrui. [1] [2]

L’impulsivité se traduit notamment par une difficulté à prévoir les conséquences ou à organiser ses décisions à l’avance. [1] [2] Elle peut contribuer à des changements brusques de travail, de logement ou de relation, à des conduites dangereuses, à des consommations de substances ou à des infractions. [1] Certaines personnes sont facilement provoquées et présentent des bagarres ou des agressions répétées, tandis que d’autres manifestations sont surtout marquées par la tromperie ou l’irresponsabilité. [1] [2] L’irresponsabilité durable peut affecter l’emploi, les obligations financières, les relations et la stabilité sociale. [1] [2]

Quelles sont les origines et les situations associées ?

Le développement du trouble est considéré comme multifactoriel, avec une contribution probable de facteurs génétiques, développementaux et environnementaux. [1] [2] Les connaissances disponibles ne permettent pas d’attribuer le trouble à une cause unique ni de déterminer avec certitude le poids clinique de chaque facteur. [2] Les mauvais traitements, la négligence et certaines difficultés éducatives pendant l’enfance sont associés à un risque accru, sans rendre l’évolution vers ce trouble inévitable. [1] [2] Le trouble des conduites de l’enfant ou de l’adolescent constitue un facteur de risque important, mais la plupart des enfants concernés ne développeront pas un trouble de la personnalité antisociale à l’âge adulte. [2]

Des troubles liés à l’usage de substances, un trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité, des troubles de l’humeur ou de l’anxiété et d’autres troubles de la personnalité peuvent être associés. [1] [2] Ces associations sont importantes à rechercher, car elles peuvent modifier les symptômes observés, les risques et les objectifs de la prise en charge. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur une évaluation clinique approfondie et longitudinale des comportements, du fonctionnement psychique et de l’histoire personnelle. [2] Plusieurs consultations peuvent être nécessaires pour distinguer un fonctionnement durable d’un comportement ponctuel ou lié à un épisode psychiatrique aigu. [2] Lorsque cela est possible et approprié, les informations fournies par les proches peuvent aider à reconstituer l’évolution des comportements depuis l’enfance. [2] Les tests psychologiques peuvent apporter des informations complémentaires, mais ils ne sont pas toujours nécessaires lorsqu’une histoire suffisamment précise est disponible. [2]

Selon les critères diagnostiques décrits par le DSM-5-TR, le diagnostic est réservé aux personnes âgées d’au moins 18 ans. [1] [2] Il exige un schéma de méconnaissance et de violation des droits d’autrui présent depuis l’âge de 15 ans, ainsi que des signes de trouble des conduites ayant commencé avant cet âge. [2] Au moins trois manifestations doivent être réunies parmi le non-respect répété des lois, la tromperie, l’impulsivité, l’agressivité, la mise en danger, l’irresponsabilité persistante et l’absence de remords. [1] [2] Les comportements antisociaux ne doivent pas survenir exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie ou d’un trouble bipolaire. [2]

Quels autres troubles faut-il distinguer ?

Des comportements agressifs, impulsifs ou trompeurs peuvent également être liés à une consommation de substances, à un trouble bipolaire, à un trouble psychotique, à un trouble explosif intermittent ou à certaines maladies neurologiques. [2] Dans le trouble de la personnalité antisociale, le schéma est chronique et ne se limite pas aux périodes d’intoxication, aux épisodes maniaques ou à des accès agressifs isolés. [2] Le trouble de la personnalité borderline peut aussi comporter de l’impulsivité, mais il est notamment associé à une peur de l’abandon, à des difficultés identitaires et à des variations émotionnelles fréquentes. [2] La psychopathie est un concept clinique apparenté mais distinct, qui accorde davantage de place à certains traits affectifs et interpersonnels en plus des comportements antisociaux. [2] Toutes les personnes ayant un trouble de la personnalité antisociale ne répondent donc pas aux critères utilisés pour caractériser la psychopathie. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le trouble de la personnalité antisociale est difficile à traiter et il n’existe pas de stratégie thérapeutique standard ayant démontré une amélioration durable pour toutes les personnes. [1] [2] Les objectifs sont individualisés et peuvent porter sur la réduction des comportements dangereux ou agressifs, la diminution des conflits et l’amélioration du fonctionnement social. [1] [2] L’engagement dans les soins peut être difficile en raison d’une motivation limitée, d’une faible perception des difficultés ou de problèmes pour construire une relation thérapeutique stable. [2] Une approche comportementale fondée sur le renforcement des changements positifs peut être employée, mais les preuves d’efficacité des psychothérapies restent globalement limitées. [1] [2]

Les médicaments ne constituent pas un traitement établi du trouble lui-même en l’absence d’un autre trouble psychiatrique associé. [2] Ils peuvent parfois être envisagés pour cibler un problème particulier, comme l’agressivité ou l’impulsivité, mais les résultats disponibles sont limités et inconstants. [1] [2] Lorsqu’un trouble lié à l’usage de substances, un trouble de l’humeur ou une autre affection psychiatrique est présent, sa prise en charge fait partie intégrante du projet de soins. [2]

Suivi et prévention

Le suivi repose sur une réévaluation dans le temps des comportements problématiques, du fonctionnement social, des troubles associés et des objectifs définis avec la personne. [2] Une prise en charge coordonnée peut être nécessaire lorsque les difficultés concernent à la fois la santé mentale, les consommations, les relations, le logement ou l’accès aux soins. [2] Chez l’enfant ou l’adolescent présentant un trouble des conduites, une identification et une intervention précoces peuvent contribuer à réduire les problèmes sociaux ultérieurs. [1] [2] Cette intervention précoce ne permet cependant pas de prédire avec certitude l’évolution individuelle vers un trouble de la personnalité antisociale. [2]