Pied en équin : signes, diagnostic et principes des soins

La déformation en équin de la cheville correspond à une position du pied orientée vers le bas ou à une limitation de sa remontée vers le tibia, mouvement appelé dorsiflexion. [1] Elle peut décrire une position de la cheville, une manière de marcher ou une déformation pathologique, et ses causes sont multiples. [1] Chez une personne présentant un pied bot congénital, l’équin peut aussi être une composante résiduelle ou récidivante d’une déformation plus complexe et ne doit donc pas être assimilé à lui seul à l’ensemble du pied bot. [2]

Quels signes peut provoquer un pied en équin ?

Le signe central est la difficulté à relever suffisamment le pied vers la jambe, que le mouvement soit réalisé activement par la personne ou passivement par l’examinateur. [1] Chez l’enfant, les parents peuvent remarquer une marche sur la pointe des pieds ou des orteils orientés vers le bas. [1] L’équin peut perturber la marche pendant la phase où le pied repose au sol comme pendant celle où il avance dans l’air. [1] La diminution de dorsiflexion entraîne parfois des mouvements compensatoires et augmente les contraintes exercées sur le pied, la cheville ou d’autres articulations. [1] Avec le temps, ces modifications mécaniques peuvent contribuer à des douleurs, à une limitation de la mobilité ou à d’autres troubles musculosquelettiques. [1]

Quelles sont les causes possibles ?

L’équin peut provenir d’une rétraction des muscles du mollet ou des tissus voisins, d’un obstacle osseux ou d’un trouble neuromusculaire. [1] Une tension excessive du complexe gastrocnémien-soléaire, qui regroupe les principaux muscles du mollet, augmente la traction transmise par le tendon d’Achille et limite la remontée du pied. [1] Une spasticité liée notamment à une paralysie cérébrale peut provoquer cette rétraction musculaire. [1] Un traumatisme, une arthrose avancée, une brûlure, une infection ou une immobilisation en position de flexion plantaire font également partie des contextes possibles. [1] Chez l’enfant, la marche idiopathique sur la pointe des pieds et la paralysie cérébrale figurent parmi les présentations fréquemment recherchées. [1] Dans un pied bot congénital déjà corrigé, un équin peut persister ou réapparaître et devenir une cause de douleur ou de limitation fonctionnelle. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic d’un équin de cheville repose d’abord sur l’histoire médicale et l’examen clinique. [1] Le professionnel examine l’ensemble du membre inférieur, recherche d’autres déformations ou les traces d’un traumatisme et évalue les mouvements du genou, de la cheville et des articulations du pied. [1] Il mesure notamment la dorsiflexion avec le genou tendu puis fléchi afin de déterminer si la limitation vient principalement du muscle gastrocnémien ou de l’ensemble formé par le gastrocnémien, le soléaire et le tendon d’Achille. [1] Il n’existe toutefois pas dans la littérature un seuil unique de dorsiflexion définissant tous les équins de cheville. [1] L’évaluation tient aussi compte d’éventuels antécédents neurologiques, neurodéveloppementaux, traumatiques ou diabétiques et du retentissement sur l’activité. [1]

Une radiographie peut être demandée lorsqu’un obstacle osseux, un conflit articulaire ou une différence de longueur des membres est suspecté. [1] Une IRM peut être envisagée en présence d’un retard du développement ou d’anomalies neurologiques à l’examen afin de rechercher une cause touchant le cerveau ou la moelle épinière. [1] Chez un enfant dont la marche idiopathique sur la pointe des pieds paraît probable, une imagerie n’est généralement pas nécessaire d’emblée. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de la cause, de la souplesse ou de la rigidité de la déformation, de sa gravité et de ses conséquences sur la marche. [1] Les soins non chirurgicaux peuvent associer des étirements encadrés, du renforcement musculaire, un travail de la marche et des orthèses. [1] Des plâtres correcteurs successifs et des orthèses cheville-pied sont surtout employés chez l’enfant. [1] Lorsque l’équin est associé à une spasticité, des injections de toxine botulique peuvent être intégrées à une prise en charge spécialisée, souvent avec un plâtre ou une orthèse. [1] Le traitement conservateur vise à obtenir une dorsiflexion suffisante, un meilleur équilibre et une marche permettant l’appui du talon puis le déroulement du pied. [1]

Une intervention chirurgicale est généralement réservée aux déformations qui persistent malgré les traitements conservateurs. [1] Elle peut consister à allonger une partie du complexe musculaire du mollet, le tendon d’Achille ou d’autres tissus postérieurs de la cheville, selon la structure responsable de la limitation. [1] Dans l’équin récidivant après traitement d’un pied bot congénital, le choix dépend aussi de l’âge, de la souplesse du pied, des constatations à la marche, de l’imagerie et des traitements antérieurs. [2] Les études consacrées à cette situation particulière ne permettent pas d’affirmer la supériorité générale d’une méthode chirurgicale, car les résultats, les âges et les durées de suivi sont très variables. [2]

Quelle évolution et quels risques sont possibles ?

L’évolution dépend avant tout de la cause de l’équin. [1] Une déformation souple peut parfois être corrigée par la rééducation et un programme d’étirements adapté. [1] Une récidive reste possible après une intervention, particulièrement lorsque l’équin est lié à une maladie neuromusculaire. [1] Les plâtres successifs peuvent provoquer des lésions de pression ou des ulcérations cutanées. [1] Les allongements chirurgicaux peuvent diminuer la force de poussée du pied et, en cas de correction excessive, entraîner une marche sur le talon avec faiblesse du mollet. [1] Certaines interventions exposent également à une atteinte nerveuse ou vasculaire, ce qui justifie une indication et un suivi spécialisés. [1]

Quand demander une évaluation et peut-on prévenir l’aggravation ?

Une marche persistante sur la pointe des pieds chez un enfant, une difficulté à relever le pied, une déformation visible ou une gêne à la marche justifient une évaluation clinique afin d’en rechercher la cause. [1] Cette évaluation est également pertinente lorsque le trouble apparaît après un traumatisme ou une immobilisation, ou lorsqu’il s’accompagne d’un contexte neurologique ou diabétique. [1] La reconnaissance précoce et une prise en charge adaptée peuvent limiter la progression de la rétraction et ses conséquences sur la mobilité. [1] Des étirements réguliers des muscles du mollet peuvent aider à maintenir la dorsiflexion lorsqu’ils font partie d’un programme adapté à la cause et aux capacités de la personne. [1] Après correction d’un pied bot congénital, le respect du protocole d’orthèse prescrit et la recherche précoce de tout signe de récidive participent à la prévention d’une nouvelle déformation. [2]