Lésions radiques : formes, symptômes, évaluation et principes des soins

Les lésions radiques sont des dommages causés aux tissus par une exposition à des rayonnements ionisants. [1] Elles peuvent survenir après une radiothérapie, certains actes médicaux utilisant les rayons X, une exposition professionnelle ou un accident impliquant une source radioactive. [1] [4] Leur présentation dépend notamment de la dose reçue, de la rapidité de l’exposition, de la partie du corps exposée et de la sensibilité des tissus concernés. [1] Le terme recouvre donc des situations différentes, depuis une atteinte localisée de la peau jusqu’à une maladie aiguë touchant plusieurs organes après une forte irradiation du corps entier. [1] [4]

Irradiation et contamination : deux situations distinctes

L’irradiation correspond à une exposition aux rayonnements sans dépôt de matière radioactive sur ou dans le corps. [1] Lorsque la source est retirée ou arrêtée, l’irradiation cesse, et une personne irradiée mais non contaminée n’émet pas elle-même de rayonnement. [1] La contamination désigne au contraire la présence de matière radioactive sur la peau ou les vêtements, ou son entrée dans l’organisme par inhalation, ingestion ou plaie. [1] Une contamination interne peut continuer à irradier les tissus jusqu’à l’élimination ou à la décroissance de la substance radioactive. [1] Un même accident peut associer irradiation et contamination, ce qui modifie l’évaluation et la prise en charge. [1]

Pourquoi les rayonnements ionisants endommagent-ils les tissus ?

Les rayonnements ionisants peuvent altérer les molécules des cellules et endommager leur ADN, directement ou par la production de molécules réactives. [1] [3] Les tissus dont les cellules se renouvellent rapidement, comme la moelle osseuse, la peau et la muqueuse digestive, sont particulièrement sensibles. [1] [3] Les effets précoces sont principalement liés à la destruction de cellules en renouvellement, tandis que les effets tardifs peuvent résulter d’une atteinte des petits vaisseaux, d’une ischémie et d’une fibrose. [3] Une même dose totale peut avoir des conséquences différentes selon qu’elle est reçue en une fois ou répartie sur plusieurs séances. [1] L’âge, l’état de santé, certaines maladies et certains traitements associés peuvent également modifier la sensibilité aux rayonnements. [1]

Quelles formes et quels symptômes peuvent apparaître ?

Après une exposition très importante du corps entier sur une courte durée, une maladie aiguë peut débuter par des nausées, des vomissements, une perte d’appétit, une fatigue et, aux doses les plus élevées, une diarrhée. [1] Une période sans symptômes peut ensuite précéder une atteinte de la production des cellules sanguines, du tube digestif ou du système nerveux. [1] L’atteinte de la moelle osseuse peut entraîner une diminution des globules blancs, des plaquettes puis des globules rouges, avec des risques d’infection, de saignement et d’anémie. [1] Une atteinte digestive sévère peut provoquer des vomissements, une diarrhée parfois sanglante, une déshydratation et des infections. [1]

Une irradiation limitée à une région du corps peut produire une lésion locale sans maladie aiguë généralisée. [1] Sur la peau, les manifestations possibles comprennent une rougeur, une chute des poils, une desquamation, un gonflement, une modification de la pigmentation, une ulcération, une atrophie, une dilatation de petits vaisseaux, une fibrose ou une nécrose. [4] Ces lésions cutanées peuvent évoluer avec des périodes de latence et cicatriser plus difficilement qu’une brûlure thermique habituelle. [4] Une lésion apparemment superficielle peut aussi concerner les tissus sous-cutanés, les muscles ou les os. [4] Certaines atteintes locales peuvent progresser ou récidiver plusieurs mois ou plusieurs années après l’exposition. [4]

Après une radiothérapie, les complications dépendent de la région traitée et peuvent toucher notamment la peau, l’intestin, le rectum, la vessie, les poumons, le cœur, les reins, les os ou la moelle osseuse. [1] [3] Une irradiation thoracique peut être suivie d’une inflammation pulmonaire, d’une fibrose du poumon ou de complications cardiaques. [1] [3] Une irradiation pelvienne peut être associée à des troubles digestifs, rectaux, urinaires ou sexuels. [3] Les rayonnements ionisants peuvent aussi augmenter à long terme le risque de cancer. [1]

Comment une lésion radique est-elle évaluée ?

L’évaluation repose d’abord sur les circonstances de l’exposition, sa durée, la région exposée, le délai d’apparition des symptômes et leur évolution. [1] [4] L’examen recherche l’étendue visible de la lésion ainsi qu’une éventuelle atteinte des structures situées sous la peau ou à proximité. [4] Il n’existe pas de test unique permettant de diagnostiquer toute exposition aux rayonnements. [1] Des analyses sanguines peuvent rechercher une baisse des cellules du sang, une infection ou un dysfonctionnement d’organe. [1] [4] Après une exposition aiguë importante, l’évolution du nombre de lymphocytes peut aider à estimer la gravité de l’irradiation. [1] Une contamination radioactive peut être recherchée au moyen d’appareils de détection et de prélèvements effectués sur certaines zones du corps ou sur les plaies. [1] Selon la localisation, l’imagerie peut aider à préciser la profondeur et l’étendue de l’atteinte. [4]

Quels sont les principes généraux des soins ?

En présence de traumatismes graves associés, les blessures qui menacent immédiatement la vie sont traitées avant les conséquences propres à l’irradiation. [1] Après une irradiation sans contamination, les soins reposent sur la surveillance des atteintes possibles et sur le traitement des symptômes et des complications lorsqu’ils apparaissent. [1] Lorsqu’une contamination est présente, son retrait rapide vise à limiter la poursuite de l’exposition et l’entrée de matière radioactive dans l’organisme. [1] La prise en charge médicale peut comprendre la décontamination des plaies, de la peau et des cheveux, puis des traitements ciblés lorsqu’un radionucléide précis a été identifié. [1] L’iodure de potassium ne protège que la thyroïde contre l’iode radioactif et n’est pas efficace contre les autres substances radioactives. [1] Certaines personnes présentant une sensibilité à l’iode ou certaines maladies thyroïdiennes doivent éviter l’iodure de potassium. [1] Les formes sévères de lésions cutanées ou locales nécessitent une équipe multidisciplinaire expérimentée dans les atteintes radiologiques, la chirurgie reconstructrice ou les brûlures. [4]

Lors d’un rejet radioactif étendu, les consignes des autorités peuvent demander soit une évacuation, soit une mise à l’abri selon les caractéristiques de l’incident. [1] Le choix entre évacuation et mise à l’abri dépend notamment du temps écoulé, de la persistance du rejet, des conditions météorologiques, des abris disponibles et de la circulation. [1]

La rectite post-radique : un sous-type digestif

La rectite post-radique correspond à une atteinte du rectum après une radiothérapie pelvienne. [2] La forme précoce survient pendant la radiothérapie ou dans les semaines qui suivent et peut provoquer des douleurs, un syndrome rectal et parfois des saignements. [2] La forme chronique apparaît plus tard et peut associer rectorragies, glaires, selles plus fréquentes, douleurs, faux besoins et troubles de la continence. [2] Les saignements répétés peuvent entraîner une carence en fer ou une anémie. [2] Des ulcérations profondes, une sténose, une fistule, une nécrose ou une perforation sont des complications plus rares mais sévères. [2]

Les symptômes digestifs survenant après une radiothérapie ne doivent pas être automatiquement attribués aux rayonnements, car une autre cause de saignement ou de troubles digestifs peut être présente. [2] L’évaluation de la forme chronique repose sur le contexte, l’examen clinique et une exploration endoscopique du rectum. [2] Une coloscopie initiale permet de rechercher une autre source de saignement en amont du rectum. [2] Les biopsies rectales doivent être envisagées avec prudence dans les tissus irradiés en raison du risque de complication fistuleuse. [2]

Le traitement de la rectite chronique vise surtout à contrôler les symptômes invalidants et les saignements responsables d’une carence en fer ou d’une anémie. [2] L’objectif n’est pas nécessairement de supprimer tout saignement minime sans retentissement. [2] Les options décrites comprennent certains traitements locaux, des techniques endoscopiques destinées aux saignements, l’application spécialisée de formaline, l’oxygénothérapie hyperbare et, exceptionnellement, la chirurgie. [2] Le choix dépend de l’étendue et de la localisation des lésions, de la présence d’ulcérations, d’une fistule ou d’une sténose, ainsi que du retentissement des saignements. [2] Les traitements endoscopiques ou physiques peuvent eux-mêmes provoquer des ulcérations, une nécrose, une fistule ou une sténose, ce qui impose une sélection et une réalisation spécialisées. [2] Une chirurgie de résection n’est envisagée qu’en dernier recours dans les atteintes sévères non contrôlées, en raison d’une morbidité importante. [2]

Évolution, prévention et limites du suivi

L’évolution dépend de la dose, de la vitesse à laquelle elle a été reçue, de la région exposée, de l’état de santé et de l’accès aux soins. [1] Certaines lésions guérissent, tandis que d’autres peuvent laisser une fibrose, une perte de fonction, une douleur chronique ou un risque tardif de cancer. [1] [3] [4] En radiothérapie, les techniques de ciblage et de modulation de la dose cherchent à traiter la zone malade tout en réduisant l’exposition des tissus sains voisins. [1] [3] Pour la rectite post-radique, l’amélioration de la précision et du guidage de la radiothérapie contribue à limiter la dose reçue par le rectum. [2] [3] Des complications pouvant apparaître longtemps après l’exposition, l’organisation du suivi doit tenir compte de la région irradiée et des atteintes déjà constatées. [1] [3]